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—1—附件市场监督管理行政处罚文书格式范本—2—总体说明市场监督管理行政处罚文书格式范本适用于市场监督管理部门行政处罚程序。国务院药品监督管理部门和省级药品监督管理部门实施行政处罚，适用本文书格式范本。对违反《中华人民共和国反垄断法》规定的行为实施行政处罚适用的文书，按照国务院市场监督管理部门专项规定执行；未作专门规定的，可以参照适用本文书格式范本。各单位在制作文书时,应将文书格式范本中的“市场监督管理局”改为本单位名称。文书格式范本中“”表示其内容可进行勾选；选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体情形。文书格式范本中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中选择一项,同时删去其他内容。文书格式范本中的“（）”“［］”表示括号中内容为解释性、提示性或者补充性信息，按照实际情况填写。制作、打印文书时，应当符合《党政机关公文格式》。—3—目录1.案件来源登记表2.指定管辖通知书3.案件移送函4.案件交办通知书5.涉嫌犯罪案件移送书6.立案/不予立案审批表7.行政处罚案件有关事项审批表8.现场笔录9.当事人送达地址确认书10.询问调查通知书11.询问调查笔录12.授权委托书13.限期提供材料通知书14.协助调查函15.协助扣押通知书16.证据提取单17.先行登记保存证据通知书18.解除先行登记保存证据通知书19.实施行政强制措施决定书20.延长行政强制措施期限决定书21.解除行政强制措施决定书22.（场所/设施/财物）清单23.抽样记录24.检测/检验/检疫/鉴定委托书—4—25.检测/检验/检疫/鉴定期间告知书26.检测/检验/检疫/鉴定结果告知书27.案件调查终结报告28.案件审核表29.行政处罚/行政处罚听证告知书30.行政处罚听证通知书31.听证笔录32.听证报告33.行政处理决定审批表34.责令改正通知书35.责令退款通知书36.当场行政处罚决定书37.行政处罚决定书38.不予行政处罚决定书39.延期/分期缴纳罚款通知书40.行政处罚决定履行催告书41.送达回证42.涉案物品处理记录43.结案审批表44.行政处罚案件卷宗封面45.卷内材料目录46.备考表—5—市场监督管理局案件来源登记表登记号：登记时间年月日时分来源分类□监督检查□投诉、举报□其他部门移送□上级交办□其他案源提供人监督检查人姓名所属单位姓名所属单位投诉、举报人单位名称法定代表人（负责人）个人姓名身份证（其他有效证件）号码联系电话邮政编码联系地址移送、上级交办（其他来源部门）名称联系人邮政编码联系电话联系地址当事人姓名（字号）或单位名称联系地址联系电话案源登记内容登记人：年月日案源处理意见机构负责人：年月日备注—6—制作说明《案件来源登记表》是市场监督管理部门对行政处罚案件来源及有关基本情况进行登记的书面文书。一、文书适用范围市场监督管理部门办案机构依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十七条第一款，对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索进行登记时使用本文书。二、文书使用注意事项1.登记号可以是按年度划分的流水号。2.登记时间是办案机构发现违法行为线索或者收到投诉举报材料后，登记人员进行登记的时间。3.来源分类填写：办案机构所在单位依据监督检查职权发现违法行为线索的，选择“监督检查”；办案机构所在单位收到投诉举报的（包括12315等系统分送的情形），选择“投诉、举报”；由其他部门移送违法行为线索的，选择“其他部门移送”；上级指定管辖或者交办的违法行为线索，来源分类填写“上级交办”。4.对于“监督检查人”“投诉、举报人”“移送、交办机关”三栏内容，登记人根据实际情况选择填写。如有投诉、举报人不愿留下姓名或者要求保密以及声明其提交材料的可靠程度等内容，应当在“备注”栏注明。5.“案源登记内容”中应当简明记载案源基本情况，包括案源所反映的涉嫌违法主体、行为发生时间、地点等基本情况。6.“登记人”一般为办案机构的工作人员。7.办案机构负责人可根据不同情况在案源处理意见栏签署意见，意见应当具体明确。若需要核查，应指定至少两名核查人员。—7—市场监督管理局指定管辖通知书市监字〔〕号、市场监督管理局：关于一案管辖权问题，经本局研究决定：指定该案由市场监督管理局管辖。请你们接到此通知后及时办理相关材料的移交手续。（印章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，。—8—制作说明《指定管辖通知书》是上级市场监督管理部门指定下级市场监督管理部门对特定案件行使管辖权的书面通知性文书。一、文书适用范围上级市场监督管理部门接到下级市场监督管理部门报请后，依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十二条作出指定管辖决定，或者依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十三条、第十四条第二款之规定指定申请的市场监督管理部门以外的市场监督管理部门管辖时，使用本文书。二、文书使用注意事项1.上级市场监督管理部门依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十四条第二款仍决定由报请的市场监督管理部门管辖的，不适用本文书。2.本文书需填写《行政处罚案件有关事项审批表》，经市场监督管理部门负责人批准后使用。3.本文书需分别送达有管辖争议、异议或有管辖困难的下级市场监督管理部门和指定管辖的下级市场监督管理部门，并归档。—9—市场监督管理局案件移送函市监字〔〕号：一案/违法线索，因，不属于我局管辖/我局管辖困难。依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第条（第款）的规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。附件：（相关材料）联系人：联系电话：（印章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，。—10—制作说明《案件移送函》是市场监督管理部门发现案件不属于自己管辖，将案件移送有管辖权的行政机关时，向对方发出的书面通知性文书。一、文书适用范围市场监督管理部门依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十条第一款、第十三条、第十六条第一款之规定，需要进行案件或者案件线索移送时，使用本文书。二、文书使用注意事项1.违法线索移送包括：发现正在核查的违法线索不属于自己管辖；对当事人涉嫌违法行为进行调查时，发现当事人还有违反其他行政管理秩序的线索等情形。2.案件移送包括：发现已立案的案件不属于自己管辖。3.受移送的部门，既可能是其他市场监督管理部门，也可能是其他行政机关。4.移送的原因，需填写法律、法规、规章关于职责管辖、地域管辖、级别管辖、特殊管辖等具体规定。5.附件可以逐一列明所附材料的名称，也可以另附清单。6.本文书需填写《行政处罚案件有关事项审批表》，经市场监督管理部门负责人批准后使用。7.本文书需送达受移送部门，并归档。—11—市场监督管理局案件交办通知书市监字〔〕号市场监督管理局：依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十四条第一款的规定，现将一案交与你局管辖。请依法处理，并将处理结果及时报送本局。附件：（相关材料）联系人：联系电话：（印章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，。—12—制作说明《案件交办通知书》是上级市场监督管理部门将本部门管辖的案件交由下级市场监督管理部门管辖时所使用的通知性文书。一、文书适用范围上级市场监督管理部门依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十四条第一款的规定，将本部门管辖的案件交由下级市场监督管理部门管辖时使用本文书。二、文书使用注意事项1.本文书应附上违法案件线索的相关材料。附件可以逐一列明所附材料的名称，也可以另附清单。2.本文书需填写《行政处罚案件有关事项审批表》，经市场监督管理部门负责人批准后使用。3.本文书需送达承办的下级市场监督管理部门，并归档。—13—市场监督管理局涉嫌犯罪案件移送书市监字〔〕号：一案/案件线索，经调查，当事人涉嫌构成犯罪。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条、《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十六条第二款之规定，现移送你单位依法查处。附件：（相关材料）联系人：联系电话：（印章）年月日抄送：人民检察院本文书一式份，份送达，一份归档，。—14—制作说明《涉嫌犯罪案件移送书》是市场监督管理部门在查处违法行为过程中发现该违法行为涉嫌犯罪，依照有关规定将案件移送司法机关时向司法机关发出的书面文书。一、文书适用范围市场监督管理部门依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十六条第二款，将涉嫌犯罪的违法行为移送司法机关时使用本文书。二、文书使用注意事项1.附件应附下列相关材料：涉嫌犯罪案件情况调查报告、涉案物品清单、有关检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的证据材料。2.本文书需填写《行政处罚有关事项事项审批表》或者《行政处理决定审批表》，经市场监督管理部门正职负责人或者主持工作的负责人批准后使用。3.本文书需送达受移送的公安机关，抄送同级检察机关，并归档。4.依法移送涉嫌犯罪案件，遵守法定移送程序。《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条规定：“公安机关应当自接受行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件之日起3日内，依照刑法、刑事诉讼法以及最高人民法院、最高人民检察院关于立案标准和公安部关于公安机关办理刑事案件程序的规定，对所移送的案件进行审查。认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，依法决定立案的，应当书面通知移送案件的行政执法机关；认为没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，应当说明理由，并书面通知移送案件的行政执法机关，相应退回案卷材料”；第十二条规定：“行政执法机关对公安机关决定立案的案件，应当自接到立案通知书之日起3日内将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，并办结交接手续；法律、行政法规另有规定的，依照其规定”。—15—市场监督管理局立案/不予立案审批表当事人单位名称法定代表人（负责人）营业执照编号／统一社会信用代码个体工商户／个人字号营业执照编号／统一社会信用代码姓名身份证（其他有效证件）号码联系电话邮政编码住所（住址）案由案源登记时间核查情况及立案（不予立案）理由经办人：年月日办案机构负责人意见年月日部门负责人意见年月日备注—16—制作说明《立案/不予立案审批表》是市场监督管理部门对符合立案或者不符合立案条件的案件，在拟作出立案或者不予立案决定时，由办案机构提请市场监督管理部门负责人审批的内部文书。一、文书适用范围市场监督管理部门负责人依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十七条第一款的规定，对违法行为线索依法决定是否立案时使用本文书。二、文书使用注意事项1.属于立案或者不予立案情形的，应当在标题中直接作单一表述。2.“当事人”一栏以立案时查清的情况为准，已查清的，要如实填写，不得空白。“营业执照编号／统一社会信用代码”栏，填写“营业执照，统一社会信用代码XXX”或者其他主体资格证照名称及编号，如“社团登记证，编号XXX”。当事人是个体工商户的，同时填写个人基本情况和个体工商户营业执照基本情况。3.“案由”填写“涉嫌违法行为＋案”。不予立案的，不填写案由。4.提交审批时，应当附案件来源登记表。移送的案件，还应当附移送机关移送的材料；上级交办的案件，还应当附上级的交办文书；投诉举报案件，还应当附投诉举报记录及相关材料等。5.“核查情况”要写明当事人的违法行为、涉嫌违反的法律法规规定及立案或者不予立案的建议并说明理由。6.办案机构负责人应当指定两名以上办案人员负责调查处理。7.备注中可填写经市场监督管理部门负责人审批后发放的立案或者不予立案编号。—17—市场监督管理局行政处罚案件有关事项审批表案件名称审批事项提请审批的理由、依据及处理意见经办人员：年月日经办机构负责人意见经办机构负责人：年月日部门负责人意见部门负责人：年月日备注—18—制作说明《行政处罚案件有关事项审批表》是市场监督管理部门在查办案件过程中，对需要经过机关负责人审批的事项，提请机关负责人审批的内部文书。一、文书适用范围除立案或者不予立案审批、行政处理决定审批、结案审批以外，在案件当中其他需要提请部门负责人审批的所有环节中使用本文书。二、文书使用注意事项1.“案件名称”，填写“当事人姓名（名称）＋涉嫌违法行为＋案”。2.填写