休克2hr

失血性休克昆医附一院麻醉科吴洪翔AConversationInUganda(28Oct1985)Dr.Wu:Hello,ThisisDr.Wu,WhatcanIdoforyou?Dr.Wandela:Sir,Igotaboywhowasgunshot.Dr.Wu:Whichpartofhisbodywashit?Dr.Wandela:Sir,Hisleftchest.Dr.Wu:Howabouthisheart?Dr.Wandela:Sir,Maybe,nothingwithit.Dr.Wu:Givethewhitebloodtransfusionforhimasquicklyaspossible.We’llbeinthehospitalin10minutes.Dr.Wandela:Sir,Wearewaitingforyoueagerly.病例11985年10月28日：16:2017岁的男性黑人，左胸第2肋间贯穿枪伤入院,开放2条静脉，快速液体复苏。16:50收集胸腔出血400ml，行自体血回输。18:00行气管内插管全麻，行RIJVC。18:20手术开始。行左上肺叶切除术。20:15手术结束。留在手术室继续治疗。10月29日:08:30拔除气管导管，送回病房11月16日：康复出院。一、病理生理讨论失血性休克，从血液的正常功能入手，或许更切合实际些。众所周知血液有四大功能:①维持内环境稳定的功能。②运输的功能。③防御的功能。④体温调节的功能。病理生理大量失血时，血液“维持内环境稳定”和“运输”的两项功能受影响最大，下面将主要围绕着这两项功能进行讨论。（一）维持内环境恒定的功能如果失血使血容量减少的程度达到破坏内环境的稳定时，即可引发休克。病理生理内环境稳定与否，是分水岭！内环境能稳定，生命就有希望。什么是内环境呢？细胞外液（ECF）就是人体的内环境，它是物质在血管的内外之间进行交换的载体。内环境失去稳定，物质的交换受阻，细胞将无法生存，致器官衰竭，最终将导致生命的死亡。病理生理内环境稳定须满足下述五个条件：1.容量平衡2.电解质平衡内环境恒定3.酸碱平衡4.渗透压平衡5.洁净度平衡大量失血时，此五个条件均被破坏。1.细胞外液容量失衡细胞外液（ECF）的容量必须保持恒定，多了不行，少了也不行。能进出毛细血管的那部分ECF为功能性细胞外液，其在毛细血管的动脉端渗出到血管外，给细胞带去营养物质和氧；而在毛细血管的静脉端，又渗回到血管内，将细胞的代谢产物带走。此种“进”与“出”的过程，分分秒秒均在无声无息地进行着。每分钟约有占血容量0.25%的液体，作为功能性细胞外液进出毛细血管。24小时有20L的ECF从毛细血管的动脉端渗出；而在毛细血管的静脉端约有18L渗回到静脉内，剩下的2L进入淋巴循环，最后经胸导管回到左头臂静脉内。1.容量平衡失血性休克时，血压下降，导致毛细血管动脉端的压力降低，故渗出毛细血管进入细胞间的功能性细胞外液减少了；而在毛细血管的静脉端，静脉压力原本就低，故仍维持原来的压力不变，所以回入到毛细血管静脉端内的细胞外液的量，则可保持不变。流出的量少了，流进的量不变，最后导致ECF的容量减少，发生细胞外液容量失衡。因此，液体复苏的目的，除恢复血容量外，还必须考虑到细胞外液容量的恢复。2.电解质总量的减少失血时，除血细胞和血浆的丢失外，血浆中的Na+、K+、Ca++、Mg++、Cl-、HCO3-等电解质亦丢失，但此种丢失为等比例的丢失。按电解质失衡的标准诊断，不存在成分失调和浓度失调的情况。故失血后，血浆电解质的比例仍接近正常，仅为容量减少，属容量失衡，为液体总量的减少。治疗时给予的液体，其电解质的成份和浓度应尽量接近正常，常用平衡液和勃脉力。3.酸碱失衡失血性休克时均有酸碱失衡存在，主要属代谢性酸碱失衡，原因有二：①由于低血压使器官的灌注减少，所需的物质运不进去；该清理的废物运不出来。②失血使红细胞的数量减少，致动脉血氧含量下降，造成器官组织的供给性缺氧，细胞只能进行无氧代谢，从而产生大量的酸。所以，液体复苏时应尽量不用偏酸的液体，如0.9%NS，RS等；而用勃脉力和平衡液。4.胶体渗透压失衡失血时，白蛋白、纤维蛋白等均丢失，致胶体渗透压下降。胶体渗透压降低，不利于细胞外液从毛细血管的静脉端回流到血管内，细胞外液停留在细胞间隙内，引起水肿。而各血液中心提供的血液均为浓缩红细胞，或少浆血，其内基本不含血浆。治疗时须补充血浆，白蛋白，或给人工胶体，以维持胶体渗透压的正常。5.洁净度失衡失血时血容量减少，血压下降，肾血流减少，肾脏无法排出体内的代谢产物，内环境的洁净度下降，内环境污染。如何保护肾脏的功能就显得格外重要，此问题将在后面另作讨论。综上所述，失血性休克时内环境紊乱的五项中，容量失衡是关键。治疗时恢复容量是重中之重。（二）运输功能维持生命所必需的六类基本物质是：糖，脂肪，蛋白质，维生素，矿物质和水。这些物质因均能溶解于血浆，只要液体量正常，其运输不受影响。正常情况下血液除将上述物质运输给各器官组织的细胞外，还必须送去O2，以满足细胞的有O2代谢需要；在离开细胞时，血液将细胞的代谢产物运输至肾脏，以排出体外；而CO2则被运输至肺排出体外。。运输功能前面已说过，许多物质均可溶于血浆，但O2除外，因其在血浆中的溶解度很低，溶解系数为0.0031。因此，O2的运输得由红细胞来完成。但失血性休克时，红细胞的数量锐减，O2的运输量随红细胞数的减少而减少，各器官组织的细胞将面临着缺O2的威胁。下面将围绕着O2的运输问题进行讨论。1．动脉血氧含量：每100ml血的携氧量。动脉血氧含量=红细胞携氧量+血浆物理溶解氧量红细胞携氧量=（Hb1.34ml/gmSatO2）物理溶解氧量=（0.0031ml/mmHgPaO2）动脉血氧含量=（Hb1.34ml/gmSatO2）（0.0031ml/mmHgPaO2）如：Hb:15g%，呼吸空气时，血氧含量为：(15g%1.34ml/g98%)+(0.0031ml/mmHg95mmHg)=19.69ml%+0.3ml%=20ml%2.流动氧量：每分钟血液输送的氧量。流动氧量=动脉血氧含量×心输出量心输出量=每搏输出量×心率流动氧量=动脉血氧含量×每搏输出量×心率正常时:每搏输出为70ml，心率70次/分;流动氧量=20ml70ml70次/分=1000ml/分静息时成人每分钟耗氧量为250ml，余下的750ml氧在静脉血中，饱和度为75%，为呼吸空气时重要的氧储备。流动氧量治疗时若吸氧方法正确，可将公式中的：(Hb1.34ml/gmSatO2)+(0.0031ml/mmHgPaO2)SatO2提高到100%，PaO2到700mmHg，如此，无论是红血球的携氧量和物理溶解的氧量均可大为提高，动脉血氧含量可达22ml%。而流动氧量则可达到1100ml/分。失血性休克时，若扩容良好，每搏输出正常；即便在低Hb的情况下，通过心率增快的代偿，流动氧量也可接近正常水平。流动氧量动脉血氧含量为：(5g1.34ml/g100%)+(0.0031ml/mmHg700mmHg)=6.7ml%+2.17ml%=8.87ml%流动氧量则为：8.87ml%70ml/每搏140次/分=869.2ml/分另外O2的弥散距离与PaO2成正相关关系。即：PaO2的值越高，O2的弥散距离越大。例如：Hb:5g%时。氧的弥散半径PaO2O2弥撒距离95mmHg30μm650mmHg30μm-100μm2160mmHg100μm气管内插管，吸入纯O2时，只要SBP不低于60mmHg，也是可以接受的。不轻易用升压药，否则外周血管收缩，会减少组织的血液灌流。流动氧量毛细血管的直径为4μ，红细胞直径为7μ。红细胞须做管状变型或伞状变型，方可通过毛细血管（单兵通过）。而血浆（液体）的通过则不受血管管径的限制。因此，在失血性休克的时候，没有必要将Hb提高到8g%以上。Miller认为，Hb不低于7g%就是安全的。（一）病史：1.创伤；2.手术史；3.肉眼可见出血（含穿刺）。（二）体征：1.BP下降，HR增快；2.睑结膜和舌苍白，皮肤湿冷；3.口渴；4.烦躁或昏迷。（三）血常规：Hb，RBC,Hct进行性下降。二，诊断（六）休克指数SI=HR÷SBP1．SI为0.5时，属正常；2．SI为0.5~1时，失血20%~30%；3．SI1时，失血30%~50%。（七）CVP,或颈外静脉塌陷。诊断（四）影像学检查（X线和B超）。（五）腹腔或胸腔穿刺。1.止血手术止血、或非手术止血。2.氧疗①传统的鼻导管给氧，每升氧流量提高吸入氧浓度4%，给3-4L/min，吸入O2浓度可达33%-35%；给1-2L/min为25%-29%。②面罩给O2，FiO2：3-4L/min时，吸入O2浓度为50%以上。③气管插管吸入纯O2，浓度为90%-100%。三，治疗3、液体复苏美国每年有2400万台手术，死亡率为1.5%（36万人）；而其中80%的死亡（28.8万）是容量治疗不当所致。若能用无创监测进行早期诊断，并给予适当的晶体和胶体溶液行液体复苏治疗，大部分死亡应当是可以避免的。电解质(mmol/L)PH渗透压mOsmol/LNa+K+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氢根醋酸根乳酸根葡萄糖酸根氯化钠1541545308林格氏液147.44.51565.5312LRS13042.710927.76.5272勃脉力A140539827237.4294人体血浆1424.253103271.27.4302.9常用液体的比较治疗：扩容晶体液的比较（mmol/L）离子种类血浆N.SRSLRS勃脉力ANa+142154147130140K+4-445Ca++2.5-4.52.5-Mg++1.5--33Cl-10315415510998HCO3-27----醋酸根----27葡萄糖酸根----23乳酸根1.2--27.7-PH7.455.56.57.4阴离子总量150154155130147阳离子总量150154155130147治疗：液体复苏晶体液：①首选LRS，勃脉力。②其次可选林格氏液，NS。③紧急的特殊情况下，可用高浓度小容量复苏法，即：7.5%NaCl4ml/kg＋胶体。胶体液：①中分子右旋糖酐，②血代或血定安，③白蛋白，④血浆。血液：①全血，②浓缩红细胞，③无基质血红蛋白液，④氟碳溶液，携氧40ml/100ml。扩容的原则：先晶体，后胶体，再输血。补液量:①失血量3倍的晶体液(Uptaking)。②失血量1-1.5倍的胶体液。③控制CVP在9~12cmH2O之间。④Hct达20--22%，或Hb达7--8g/dl，可以不输血。治疗：扩容4、其他药物的使用①血管活性药的使用。⑴当扩容后，CVP＞12mmHg，而血压仍低於60-80mmHg时，可以使用麻黄素，多巴胺，阿拉明。⑵情况紧急，来不及输液，而血压又低於60mmHg时，可以使用升压药。药物治疗药物治疗②强心药：西地兰0.4mgiv/5-10min。③皮质激素：失血前1h至失血后1h应用可提高生存率，因其有利于维持细胞的正常结构和溶酶体的完整性，且有扩张血管，增强心肌收缩力和改善代谢等作用。地塞米松20mgiv。四、肾衰的预防失血性休克若引发急性肾功能衰竭，（AcuteRenalFailure，ARF）将是一种很严重的并发症，其严重性就在于它的高达60%~70%的死亡率。第二次世界大战中有ARF的伤员的死亡率为90%；朝鲜战争前肾脏透析技术已应用于临床，但朝鲜战争期间，有ARF的伤员的死亡率仍为53%；肾衰的预防从朝鲜战争后到越南战争的20年中，医学的进步并没有降低ARF的死亡率。越战中有ARF伤员的死亡率仍为65%~75%；越战后期“提出”了以预防为主的治疗原则，即：尽快地在距前线最近的地方，对有休克的伤员给予液体复苏，可有效地预防肾衰的发生。在1974年的中东战争中，此“原则”得到了检验，和明确的肯定。肾衰的预防和平环境中的统计资料亦表明，由于重视了ARF的预防，其发生率已大