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肺结节病的典型和不典型典型HRCT表现及病理对照结节病•是一种以非干酪性类上皮肉芽肿为特征的多系统疾病,几乎任何器官均可受累.胸部受累常见,占本病发病率和死亡率的大部分.在结节病的某些阶段约90%的患者可出现胸部放射影像异常,估计20%演变成慢性肺疾病导致肺纤维化.尽管在肺受累时胸部平片是首选的影像检查方法,但CT在发现淋巴结增大和细微病变上更敏感.肺结节病可呈现各型放射影像表现:双侧肺门淋巴结肿大是最常见所见,其次是间质性肺病.在HRCT上肺受累的最典型表现是沿淋巴周围分布的微结节,纤维化改变和双侧肺门周围区高密度影.不典型表现有肿块样或肺泡致密影,蜂窝样囊肿,粟粒样高密度影,马赛克密度,气管支气管受累和胸膜病变.也可见到一些并发症表现,如曲霉球.如果要获得及时诊断和减少发病率和死亡率,认识本病的典型和不典型放射学表现是非常关键的.抓住提示结节病的特点并与病理所见对照有助于缩小鉴别诊断的范围.引言•结节病是一种未知病因的多系统慢性炎性疾病.特征是非干酪性类上皮肉芽肿和组织结构改变,可累及几乎任何器官.肺,纵隔和肺门淋巴结受累最为常见,占患者总数的90%,并占本病发病率和死亡率的大部分.本文重点讨论结节病的胸部表现,尤其是探索HRCT在本病诊断和处理方面的的作用.典型和不典型放射学表现和病理所见对照见于表1.•表1肺结节病HRCT典型和不典型特点典型特点淋巴结肿大:肺门,纵隔(右侧支气管旁),双侧,对称,边缘清楚结节:微结节(直径2–4mm;边缘清楚,双侧);大结节(直径≥5mm,融合)淋巴扩散:支气管血管周围,胸膜下,小叶间隔纤维化改变:网状致密影,结构扭曲变形,牵拉性支气管扩张,细支气管扩张,体积减小双侧肺门周围高密度影肺实质异常改变以上肺和中肺为著•不典型特点淋巴结肿大:单侧,孤立,前和后纵隔肺泡实变:肿块样高密度影,团块,孤立性肺结节,融合的肺泡影(肺泡结节型)毛玻璃高密度影线状影:小叶间隔增厚,小叶内线状影纤维囊性改变:囊肿,肺大泡,肺气肿,蜂窝肺改变上肺和中肺为著粟粒样高密度影气道受累:马赛克密度型,气管支气管异常,肺膨胀不全胸膜病变:积液,乳糜胸,血胸,气胸,胸膜肥厚,钙化胸膜斑块样高密度影霉菌球,曲霉球流行病学•世界各地结节病的发生率有很大不同,可能是因为环境因素,调查方法和遗传易感因素的差异所致.人口学因素包括人种,种族划分,年龄和性别,显著影响当地的发生率.同时也有家族群发的科学依据.尽管结节病可发生于任何年龄,性别和人种,但一般发生于小于40岁的成人,发病高峰在20-29岁.在大多数研究中,考虑人种和种族因素,妇女发生率略高于男性.•估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口1-40例.在美国,年龄校正后年发生率黑人是白人的三倍还多(35.5:10.9/10万人口).在世界范围内,美国黑人,瑞典人和丹麦人发病率最高.结节病在印度,沙特阿拉伯,西班牙,葡萄牙和南美罕见报道,可能部分是由于没有大样本筛查项目或肺肉芽肿性病变更容易发生在结核病,麻风病和霉菌感染.结节病的表现和自然史也受流行病学因素的影响.白人往往无症状,而黑人有严重的多系统疾病.黑人中已报道有较高的死亡率,但是这些数据可能医疗条件差异而存在偏倚.临床特点•最常见的临床特点是呼吸系统症状(即咳嗽,呼吸困难,支气管高敏感),疲劳,盗汗,体重减轻,和结节红斑.但有50%的结节病没有症状,只是偶然在胸片上发现异常.肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低的限制性通气障碍.在阶段1-4这些肺功能改变更常见和显著.如果出现支气管内结节病,就会发生阻塞性通气障碍.在5.7%结节病例中存在气道阻塞;气道阻塞与发病率增加,呼吸道症状发作频繁和放射影像第4阶段病变相关,因此认为是预后不良的表现.•临床过程各异.仅2/3结节病患者保持稳定或在诊断后10年内缓解,以后很少或没有后果.但是,20%的患者发展成慢性病导致肺纤维化.缓解一年以上不常复发(5%),但复发可见于任何年龄任何器官.不到5%患者死于结节病,往往是由于广泛和不可复性肺纤维化,伴呼吸心脏衰竭和神经系统受累.预后不良的相关因素包括初诊时即为2或3期肺病,发病在40岁以后,黑人,高血钙,脾大,骨受累,慢性葡萄膜炎和冻疮样狼疮.预后较好(自然缓解率85%)的早期病变的特点是发热,多关节炎,结节红斑和双侧淋巴结肿大(Löfgren综合征).发病机理•结节病是一种免疫介导的多系统疾病.最广泛接受的结节病发病机理是一个或多个特定的环境致病原引起易感患者免疫系统的炎症反应.但是发现可能造成疾病的抗原.类上皮细胞肉芽肿是细胞介导的免疫刺激的结果.激活的肺泡巨噬细胞和T细胞释放白介素-1,纤维连接蛋白,和肺泡巨噬细胞源性生长因子,而它再激活和聚集其它T细胞和纤维母细胞.激活的T细胞释放其它因子(白介素-2,单核细胞趋化因子和干扰素)刺激和聚集其它免疫细胞.这个过程可疑自然缓解,或继续进展成广泛的非干酪性肉芽肿形成(结节病典型的组织学特点)和纤维化.组织学所见•结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿.肉芽肿中心有组织细胞,类上皮细胞,和多核巨细胞构成的核,该核被淋巴细胞,散在分布的浆细胞和各种数量不等过的纤维母细胞和外周的胶原包绕.巨细胞细胞之内有星状体和Schaumann体.肉芽肿的中心部分主要由表达CD4蛋白的淋巴细胞组成,而周围区淋巴细胞表达CD8.纤维母细胞,肥大细胞,胶原和蛋白多糖的致密带包绕肉芽肿并导致纤维化,终器损伤和不可复性器官损害.纤维化改变往往从外周开始向中心蔓延,导致完全纤维化,玻璃样变性或二者都有.偶尔肉芽肿可呈现局灶性凝固性坏死,提示坏死性结节样肉芽肿可能是结节病的一种变型.肺实质的肉芽肿呈特征性分布,与淋巴管在支气管血管周围间质间隙,胸膜下间质间隙和较少情况下小叶间隔内(即淋巴管分布)相关.肺上叶受累最严重.在经过肺活检和尸检的结节病病例中超过一般的病例可见血管受累.分期和预后•40多年前,Siltzbach根据胸片所见类型建立了结节病分期系统,该系统由于其对疾病的预后评估有重要价值而仍在广泛应用.Siltzbach分级系统定义了结节病的以下五个分期:0期,胸片表现正常;1期,仅有淋巴结增大;2期,淋巴结增大和肺实质病变;3期,仅有肺实质病变;4期,肺纤维化.•在本论述中,约5%–10%患者是0期病变;50%是1期;25%–30%是2期;10%–12%是3期.尽管多数患者或者缓解或者稳定但还是有1/4进展为肺纤维化.一般来说,较高分期患者肺功能恶化,但是放射学分期与肺功能异常的严重程度不相关.1期患者60%–90%自发缓解,2期患者40%–70%自发缓解,3期10%–20%自发缓解,4期缓解者0%.放射分期是在使用CT之前建立的,与预后相关的数据采集是基于胸部平片所见而非CT.CT,尤其是HRCT在发现早期甚至是长期预后良好的1期患者的细微肺实质病变上远远比胸片更敏感;然而CT所见对预后的价值还没有进行广泛深入研究.诊断•结节病的诊断是建立在临床和放射学所见,以及存在一个或多个器官非干酪样细胞肉芽肿的组织学证据和没有致病微生物或颗粒的基础之上.已知病因的肉芽肿和局部结节样反应必须排除在外.肉芽肿性病变见于很多疾病,如结核病,铍中毒,麻风病,过敏性肺炎,Crohn病,原发性胆管硬化和霉菌病.而且局部结节样反应可见于引流肿瘤的淋巴结或慢性炎症部位.这样的反应也见于经过放化疗的患者.•如果为了诊断必需对淋巴结或肺组织或胸膜组织进行活检,可选择经气管活检,CT导引下活检或外科活检三种方法之一.外科活检必须是在其它两种方法不能明确诊断或需进行纵隔淋巴结和/或肺活检时情况下才能使用.这种活检可以微创的方式进行,如颈纵隔镜检查,Chamberlain术(一种对主动脉肺窗或主动脉旁淋巴结进行活检的胸骨旁微创开胸术),或视频辅助胸腔镜外科活检.•支气管内超声的发展是最近支气管成像方面最为重要的进步.支气管内超声与结合细针抽吸活检是一种微创技术常规用于许多肺病中心,可以替代如纵隔镜等创伤较大的方法来评估增大的纵隔和肺门淋巴结而改善诊断结果.其临床应用和诊断优点经与传统放射学方法和其它诊断步骤进行的比较研究而确立下来.当怀疑结节病时,诊断最好要弄清a.组织学查证,b.评估范围和受累器官的严重程度,c.评估病变是否稳定或可能进展d.决定治疗是否对患者有益.HRCT的使用•HRCT被证明在评估细微肺实质细节和区别肺结节病患者的炎症和纤维化病变上比传统CT优越.薄层准直(1-to1.5-mm层厚)和高空间频率重建算法的使用所生成的高分辨CT图像改善了对结节和网状病变,增厚的小叶间隔,淡薄的毛玻璃样高密度影的探知水平,是这一技术对结节病的认知和处理尤其有价值.•HRCT在对已选2或3期结节病患者的活动性炎症与不可逆性纤维化病变的区别上尤其有用.结节,毛玻璃样高密度影和肺泡实变提示经治疗可能逆转的肉芽肿性炎症.与之相比,蜂窝状改变,肺大泡,宽而粗糙的间隔带,结构扭曲变形,容积减小和牵拉性支气管扩张则提示不可逆的纤维化病变.•HRCT在核实临床表现不典型或放射影像特征不常见的患者的具体诊断上也很有用.在结合临床的情况下,对结节病典型影像特点(即双侧淋巴结增大和淋巴周围型微结节)和病变的解剖分布(即上叶为著)的观察可以指向非常具体的诊断.但是不典型的表现必须增加鉴别诊断的范围,包括与结核病和其它肉芽肿性炎症,矽肺,恶性病变和尘肺鉴别.•表2HRCT结节病可逆性和不可逆性病变可逆性肺实质病变*微结节,大结节肺泡实变:融合的肺实变影毛玻璃样高密度影小叶间隔增厚小叶内线状高密度影不可逆性肺实质病变†蜂窝状高密度影,囊肿,肺大泡,肺气肿结构扭曲变形牵拉性支气管扩张,细支气管扩张肺上叶容积减小,肺门回缩足菌肿(见于10%的终末期结节病和先前存在的囊腔)*这些特点提示肉芽肿性炎†这些特点提示慢性和纤维化.放射病理对照•开放性肺活检罕用于结节病.但Nishimura等对8例结节病患者做了开放性肺活检将组织病理学所见与CT特点进行对照.在CT上看到了支气管血管束增厚和血管周围的小结节,与位于包绕气道和血管的结缔组织鞘内的肉芽肿对应.胸膜和胸膜下结节与邻近脏层胸膜的肉芽肿相对应.毛玻璃样高密度影则代表肉芽肿性病变在肺泡间隔和小血管周围的聚集,伴或不伴纤维化.未见肺泡炎.大结节(直径1cm)代表融合的肉芽肿.在CT上实变区内的细支气管气象代表伴周围纤维化的细支气管扩张和病理分析上的蜂窝样的微小囊肿.在60例结节病患者的序列研究中,CT所见的气道异常(即支气管壁增厚,支气管腔变窄或缩窄与活检样本的支气管内肉芽肿相对应.肉芽肿的聚集构成了CT上数毫米或更大(微结节)的结节样特征.微结节融合可形成更大的致密影和肿块,类似于在胸片和CT上伴或不伴支气管气象的肺实变.淋巴结增大的典型类型•最常见的类型是边缘清楚,双侧对称肺门和右侧气管旁淋巴结增大.双侧肺门淋巴结增大单独或合并纵隔淋巴结增大估计见于95%的结节病患者.中纵隔淋巴结((在左支气管旁水平,隆突下水平和主动脉肺窗水平)和或血管前淋巴结,受累约占患者的50%.双侧肺门淋巴结肿大可以是炎症(尤其是霉菌或结核菌感染)或恶性病变(即淋巴瘤)的特点.但是如果没有具体的症状和体征那么结节病是最常见的双侧淋巴结增大的原因.在对100名胸片可见双侧淋巴结增大的患者进行定点研究中,最终诊断为结节病的有74例.作者得出结论在双侧淋巴结增大而没有恶性病变病史,体格检查和血常规正常的患者恶性病变的风险很低.在这些病例中不需要组织学判定.但是如果胸片所见进一步发展或出现确切的体征和症状时则需要活检.•图2.4例结节病患者淋巴结增大的典型(a,b)和不典型(c,d)放射学所见.a.轴位对比增强CT扫描(纵隔窗)显示双侧对称肺门(箭)和隆突下(星)淋巴结增大.b.轴位CT左肺动脉水平平扫(纵隔窗)示右侧气管旁和左肺门(箭)淋巴结增大.尽管右侧肺门未显示,但也已受累.c.轴位CT平扫(纵隔窗)可见肺门(箭)淋巴结点状钙化,也见于其它肉芽肿性病变.d.轴位对比增强CT扫描示双侧肺门和纵隔(箭)淋巴结蛋壳样