肾病综合征（Nephroticsyndrome，NS）

肾病综合征（Nephroticsyndrome，NS）中山大学附属第一院儿科莫樱内容•前言•发病机制•病理•病生与临床•并发症•诊断•治疗前言定义：NS是由多种原因引起肾小球基底膜毛细血管通透性增高，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床症候群具有四大特点（三高一低）：①大量蛋白尿（massineproteinuria）1周内3次尿蛋白定性3+～4+；24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白定量≥40mg/(m2·h)，或随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0②低蛋白血症（hypoproteinemia）血浆白蛋白30g/L（25g/L）③高脂血症（hyperlipidemia）血胆固醇5.7mmol/L④水肿（edema）前言前言分类：按病因1.先天性：生后3个月内起病者2.原发性：病因不明，占小儿NS的90%3.继发性：小儿常见过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型肝炎、急性肾炎前言原发性NS发病年龄：学龄前儿童为高峰性别：男女病程：长短不一，易反复病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断1、分子结构屏障：★内皮窗孔（分子筛）：RBC、WBC及＞46万不能通过★肾小球GBM三层（粗滤器）★上皮C裂隙膜：（细滤器）阻止中分子蛋白（5～15万）如白蛋白滤过发病机制（1）肾小球正常滤过屏障滤过膜2、电荷屏障：①硫酸肝素糖蛋白（HsPGs）：分布于GBM各层的阴离子②涎酸糖蛋白（多阴离子）：分布于内皮及上皮细胞表面发病机制（2）发病机制（3）T细胞功能紊乱、细胞因子电荷屏障、孔径屏障受损肾小球毛细血管通透性↑蛋白尿病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断病理微小病变（MCD）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增性性肾炎（MPGN）正常和MCD型模式图正常NS患儿病理病理（光镜）（光镜）PASM-HE×400正常肾小球PAS×400肾小球结构基本正常正常肾小球扫描电镜所见微小病变肾小球扫描电镜所见MCD足突融合(电镜)足突融合FSGSFSGSMsPGNMsPGN（轻度）MsPGN(中度）MGNMGNMPGNMPGN病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断病理生理与临床表现（1）1.大量蛋白尿⑴原因：肾小球毛细血管通透性↑⑵标准：定性+++，定量0.05g/kg.24h，或≥40mg/(m2·h)，或随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0⑶成分：中分子白蛋白为主⑷后果：①低蛋白血症②肾小球硬化③肾小管间质损害病理生理与临床表现（2）2.低蛋白血症⑴原因：①尿中丢失②肾小管吸收分解③肝脏合成蛋白速度和分解改变④胃肠道丢失⑵标准：血浆白蛋白30g/L（25g/L）⑶成分：Alb↓,γ球蛋白↓,α2球蛋白↑病理生理与临床表现（3）⑷后果：①胶体渗透压↓水肿低血容量休克②高脂血症③蛋白质营养不良④其他：IgG和补体B、D因子↓→体液免疫↓钙结合蛋白↓→结合钙↓转铁蛋白↓→小细胞低色素性贫血甲状腺素结合蛋白↓→T3、T4↓病理生理与临床表现（4）3.高脂血症⑴原因：肝脏合成↑⑵标准：血胆固醇5.7mmol/L⑶成分：Ch、LDL↑、HDL↓⑷后果：①动脉硬化②肾小球硬化病理生理（5）4.水肿⑴原因：①低蛋白血症②原发性肾钠潴留⑵表现：下行性凹陷性（ALB15g/L胸腹水形成）致病因素肾小球滤过膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血症脂代谢紊乱血浆胶体渗透压↓高脂血症血容量↓肾小球抗利尿激素↑醛固酮↑利钠因子↓滤过率↓钠、水潴留肾小管吸收蛋白质↑，分解代谢↑水分转入间质尿少水肿病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断并发症(1)1.感染⑴原因：①免疫功能低下②蛋白质营养不良③全身水肿和循环不良④免疫抑制药物的使用并发症(2)2.表现：呼吸道感染皮肤感染腹膜炎泌尿道感染并发症(3)2.低血容量休克⑴原因：①低白蛋白血症→渗透压↓→血容量↓②呕吐、腹泻、利尿⑵表现：烦躁不安、四肢湿冷、脉搏细速BP↓并发症(4)3.电解质紊乱：低钠、低钾、低钙原因：低钠、低钾：长期戒盐、利尿、呕吐、腹泻低钙：Ca2+-蛋白质从尿中排出并发症(5)4.血栓形成⑴原因：①肝脏合成凝血因子↑②尿中丢失抗凝血酶Ⅲ③高脂血症④利尿剂⑤激素⑵表现：肾V、肺AV、脑V、血栓形成并发症(6)5.急性肾衰竭⑴原因：①肾前性②kf↓③严重增生性病变并发症(7)6.肾小管功能障碍：肾行糖尿氨基酸尿Fanconi综合征实验室检查1.尿常规、24h尿蛋白定量、一次尿蛋白/肌酐2.血白蛋白，Ig，补体，凝血功能3.血脂4.肾功能5.系统性疾病的检测6.肾活检病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断㈠诊断NS：三高一低㈡排除继发性NS㈢临床分型1.单纯型肾病：具备NS四大特点。2.肾炎型肾病：NS四大特点+以下4项中一项以上①血尿（hematuria）：2周内3次尿RBC10个/HP②高血压(hupertension)：学龄儿童130/90mmHg学龄前儿童120/80mmHg③氮质血症（azotemia）：BUN10.7mol/L④C3降低诊断病生与临床前言发病机制病理治疗临床并发症诊断治疗(1)(一）一般治疗⒈休息⒉饮食①钠和水：限盐1－2g/d②蛋白质和热卡：蛋白质2g/（kg·d）（二）利尿：双氢克尿塞螺内酯呋塞米低分子右旋糖酐人血清白蛋白（三）防治感染（四）教育治疗(2)（五）肾上腺皮质激素诱导缓解阶段：predmison1.5～2mg/kg.d,分3～4次，4～8W巩固阶段:隔日清晨顿服,渐减量至停药治疗(3)短程诱导缓解2mg/kg.d3～4次×4W巩固阶段1.5mg/kgqod×4W总疗程8W中程同上×8W2mg/kgqod×4W以后每2~4W减量一次6月长程分次服8W同上方法，逐渐减量9～12月治疗(4)激素疗效判断•激素敏感型：以泼尼松足量治疗≤8（4）周尿蛋白转阴者•激素耐药型：以泼尼松足量治疗＞8（4）周尿蛋白仍阳性者•激素依赖型：对激素敏感，但连续2次减量或停药1月（2周）内复发者治疗(5)NS复发与频复发•复发：连续3天，晨尿蛋白由阴性转为3+或4+，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白定量≥40mg/(h·m2)或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0•频复发指在肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次，或18个月内复发≥5次治疗(5)激素副作用：库欣综合征感染BP骨质疏松胃肠道反应精神症状身材矮小肾上腺危象治疗(6)（六）免疫抑制剂1.适应证：①激素不敏感②频复发或反复③激素依赖④不能使用激素治疗(7)1.CTX2mg/kg.d×8～12周总量200～250mg/kg或0.5－0.75/m2qm×6～8月副作用:胃肠道反应、骨髓抑制、出血性膀胱炎、脱发、性腺抑制、诱发肿瘤脱发(图)治疗(8)2.环孢素A5～7mg/kg·d分2次用药期间注意监测血药浓度3.其他：苯丁酸氮芥、霉酚酸脂、雷公藤多甙治疗(9)（七）复发或反复的治疗1.延长激素治疗时间2.免疫抑制剂：CTX，环孢素A3.左旋咪唑：2.5mg/kgqod×1～1.5年治疗(10)（八）激素耐药的治疗1.甲基泼尼松龙冲击疗法15～30mg/kg.divdripqd10%GS或qod×32.免疫抑制剂：CTX，环孢素A3.降蛋白治疗：ACEI预后MCD：90%敏感，FSGS和MPGN预后差频复发①初发年龄4A②初治疗程内复发③HLA-DR9型,DR7型复习•试述肾病综合征的诊断标准，临床分型。•分析肾综蛋白尿和急性肾炎的蛋白尿发病机理的主要不同。•肾综常见的并发症及原因。•肾综激素治疗疗效判断。•何谓激素耐药？频复发？