股骨颈骨折

股骨颈骨折疾病名称（英文)fractureoffemoralneck拚音GUGUJINGGUZHE别名西医疾病分类代码骨折、骨损伤中医疾病分类代码西医病名定义由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称为股骨颈骨折。为老年人最常见的骨折之一。与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点，一是患者平均年龄在60岁以上。部分人在伤前即可能患有高血压，心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症，因而其死亡常较一般骨折患者为高。二是由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折复位或复位后的稳定性。从而影响内固定的效果，尽管内固定方式屡经改变，骨折不愈合率仍较一般为高，约为10％～20％。三是股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率约20％～40％。中医释名股骨头颈又名髀杵，俗称胯骨轴，其形呈大半个圆球形，以股骨颈与股骨干相连，使股骨干远离髋臼，以适应髋关节大范围的活动。股骨颈与股骨干之间形成一角质、称为颈干角，正常范围在110°～140°之间。平均为127°，儿童可达150°。颈干角大于正常范围为髋外翻，小于正常范围为髋内翻。股骨颈骨折最为常见，大多发生于老年人，平均年龄在60岁以上，这种骨折治疗较复杂，预后亦欠佳。西医病因老年人骨折多由于骨质疏松，尤其是股骨颈部张力骨小梁数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。为此老年人髋周肌群退衰，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有余应力，加之髋部受到压力较大（体重2～6倍)，局部压力复杂多变，因此不需要多大暴力。如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下，都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落所致，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。中医病因季节地区人群常发生于老年人，平均年龄在60岁以上。强度与传播发病率据天津医院对13399例骨折病人统计，其中股骨颈骨折占3．58％。随着平均寿命的延长，其发生率随之增加，成为老年医学的重要课题之一。发病机理中医病机病理分类：①按骨折两端的关系分为:外展型，股骨头内收，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型，X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，骨折端完全错位，又称错位型。②按骨折部位分为：头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带有颈部，此型较少见头;颈型骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见；经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年患者中几乎不存在这种类型；基底型，骨折面接近转子间线。③Pauwels分类法:依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为:Ⅰ型,＜90°,Ⅱ型，30°—50°；Ⅲ型，＞50°。④Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。病理变化：①血液供应的改变：特别是供应头部主要血运的上支持带动脉最易损伤，有时连同下支持带动脉一并损伤，而圆韧带动脉又供血不足，因而使股骨头缺血，以致骨折愈合缓慢、不愈合或股骨头缺血坏死。②生物力学的改变:骨折后常使颈干角和前倾角最终未能恢复正常，亦可影响骨折愈合与股骨头的存活。病理生理中医诊断标准中医诊断股骨颈骨折，多见于老年人，且以女性为多，但中年、儿童患者亦非罕见。对任何一位中年以上的人，无论受伤外力如何，如在伤后感觉髋部疼痛，大粗隆有压痛，下肢呈外旋位置，即应考虑股骨颈骨折，虽然患者仍能站立或缓缓步行，亦不应除外股骨颈骨折。宜进行X线检查。典型的表现为患肢内收外旋，膝关节轻度屈曲畸形，这是股骨颈骨折的主要体征之一。患者仰卧时，患足倒向外侧，囊外型骨折更为明显。疼痛多不严重，但在肌肉痉挛或软组织损伤较重的患者，则多有剧痛，轴心叩痛明显。除少数外展型骨折的骨折端嵌插患者在伤后仍能站立和勉强行走外，绝大多数患者在伤后都出现下肢功能障碍。股骨颈骨折分类：1．按骨折部位分类（1)囊内骨折：指头下骨折和颈中骨折。头下骨折为股骨颈骨折最严重的一种，临床较少见，由于血液供应最差，易造成骨不连或股骨头缺血坏死。颈中部骨折临床上最多见，常为内收骨折，血液供应亦较差，易发生骨不连，预后不良。（2)囊外骨折：又叫股骨颈基底部骨折，临床上较少见，由于血液供应充分，容易愈合，预后良好。2．按骨折线倾斜度分类①骨折线与股骨干纵轴的垂线之间所成的角度小于30°者，骨折端相互嵌插，位置稳定，骨折容易愈合。②大于50°者，承受剪拭应力较大，位置不稳，骨折不易愈合，预后欠佳。③骨折线倾斜度在70°以上，由于剪刀作用大，而致骨折线逐渐增宽，骨折近段呈内收且常有旋转。骨折远端向上移位，此外可见到较长的三角形骨刺，易形成骨不连，预后亦欠佳，多需手术内固定治疗。西医诊断标准股骨颈骨折诊断标准:1.多见于老年女性，绊跌扭转伤肢，暴力可很小；青年人需较大暴力。2.髋部疼痛，除“嵌插”型骨折外，均不能站起和行走。3.患肢短缩和外旋畸形，患髋有压痛，大转子有上移征，病人不能抬起患肢。4.X线正侧位摄片可明确诊断及类型。西医诊断依据股骨颈骨折依据其临床症状，体征及特有表现并结合X线检查并不难诊断，临床上最重要一点是查体要全面，仔细，防止漏诊，在拍摄X线片后怀疑有骨折但无法确诊时，可借助CT扫描以明确诊断。发病病史症状体征一、症状：老年人跌倒后髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。但其疼痛一般比较轻。二、体征：1．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。移位骨折由于肌肉牵拉而使患肢短缩。2.疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟或大粗隆部叩击时，髋部疼痛加重，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。3，肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚的肌群范围。因此，外观上局部不易看到肿胀。4．功能障碍：一般来讲，有移位骨折的病人伤后不能坐起或站立。但也有一些无移位的残状骨折或嵌插骨折病例，伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要漏诊，使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。三、股骨颈骨折不愈合的表现：患髋疼痛多不严重，患肢无力和不敢负重，患肢短缩，下肢旋转受限等。体检1．Nelaton′s线：在正常情况下，髂前上棘，大粗隆顶端和坐骨结节，三点在一条直线上，这条线称为Nelaton′s线，如有股骨颈骨折或其它原因引起的股骨上移，则大粗隆顶点上移超过此线。2．Bryant′s三角：患者平卧位，自髂前上棘作一垂直线，并与自大粗隆顶点所作的平行线相交，再自髂前上棘到粗隆顶点作一连线，即为Bryant′s三角。股骨颈骨折有错位时，大粗隆顶点与髂前上棘的水平连线（三角形底边)短于健侧，大粗隆上移。电诊断影像诊断1、拍摄患髋的X线片是必不可少的，对明确骨折移位方向和类型均有诊断价值。怀疑骨折，可摄健侧髋关节照片对照，或在伤后2～3周摄片复查，这时因局部骨质明显稀疏，可显示清晰的骨折线。2．股骨颈骨折不愈合：X线表现为①骨折线清晰可见；②骨折线两侧骨质内有囊性改变；③有部分病人骨折线虽看不见，但连续拍片过程中，可见股骨颈渐被吸收变短，以致内固定钉突入臼内或钉尾向外退出；④股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加，颈干角变小。实验室诊断血液尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断中医类证鉴别疗效评定标准优：走路如伤前，无跛行及疼痛，伸髋正常，屈髋超过90°。以上，骨折愈合，股骨头无坏死。良：走路如伤前或需用手杖，轻度跛行，休息时不痛或负重时有轻度不适，屈髋60°～90°。以内，外展内收旋转活动为健侧的51%～75%，骨折愈合，股骨头无坏死。尚可：大部分时间需用拐或手杖，休息时轻痛，走路时有中等度疼痛（尚不需用止痛药)，跛行明显，屈髋45°～60°以内，外展内收旋转活动为健侧的25%～50%，骨折愈合，股骨头无坏死。差：患肢不能负重，休息或负重时严重疼痛，骨折不愈合，股骨头坏死，其他指标不能达到上述要求者。预后股骨颈骨折愈合较慢，平均为5～6个月，因此制定愈合不得少于1年。在无移位的病例组中，不愈合甚少见，但在有移位的股骨颈骨折中，有20％～30％发生不愈合。影响骨折不愈合因素有：（1)年龄：大多数学者认为年龄过高是影响骨折愈合的一个因素，在国外以75岁为界，不愈合率为32％～41％，75岁以下为18％，因此75岁以上高龄患者其不愈合率显著上升。（2)骨折错位程度：骨折错位越严重，其愈合越困难，这已是公认的规律，而且是影响骨折愈合的最重要因素。外展型及内收型轻度错位者，愈合率96.6％；中度错位者为85.7％；严重错位者为59．2％。（3)骨折的部位：目前多数人认为除股骨颈基底骨折以外，单以囊内骨折而论，骨折部位对愈合无明显影响或很少影响，但高位骨折股骨头缺血坏死率高。（4)骨折部位粉碎折片；粉碎骨折多发生于股骨颈后侧，且在复位前X线上难以发现,多在复位后，侧位相上呈现一典型的蛇形骨片。近年来，不少报告对颈后折片的发生机制及临床意义进行探讨，大多数学者确认为是一个影响骨折愈合的因素。在GardenⅢ、Ⅳ型的骨折中，轻度粉碎者的不愈合率为5％；中度粉碎者为21.3％；严重粉碎者为75％。后缘粉碎影响内固定的坚固性是一个因素。（5)骨折线的倾斜度：对于Pauwels和Linton角测量临床意义目前的趋势是把骨折线倾斜度作为单独因素来判定骨折愈合，根据是不足的，骨折线倾斜度对骨折愈合并无明显影啊。（6)骨折复位程度：复位质量直接影响骨折的愈合。复位不良者不愈合率为55％，而复位较好者不愈合率为35％。（7)手术时间：一般认为早期手术疗效好，强调最好是在伤后2～3天内施行。原则上不超过1～2周。24小时以内手术者，不愈合率为20％，两天后手术者不愈合率为50％；但也有人认为两周以后手术者，则不愈合增加。（8)开始负重时间：在开始负重时间上存在看分岐意见。在1964年以前主张晚期负重者占统治地位，一般都是在X线检查证实有骨性愈合后再开始负重。1964年以后，更多学者对此提出疑义，认为早期负重并不增加内固定失败率及骨折不愈合率。（9)内固定种类：凡采用三刃钉固定者，不愈合率接近50％；用滑移钉板，交叉螺丝钉或Smyth型三角固定钉者，不愈合率降至30％以下，多钉类固定不愈合率在15％以下。并发症西医治疗股骨颈骨折在治疗当中存在的骨折不愈合、股骨头缺血坏死是尚待解决的两个主要问题。一、新鲜股骨颈骨折的治疗：1，治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后血管扭曲，以免受压痉挛。在移位骨折中，外骺动脉受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骼动脉及周围相连软组织和骨折断端的再生血管供养。据动物实验，兔的股骨头完全缺血6小时，就已造成骨细胞不可逆的损伤。缺血股骨头成骨细胞坏死，组织学上一般需10天左右才能观察到，所以有人提出，股骨颈骨折应急症手术（36小时以内)，原则上不超过2周。2．骨折复位：（1)MCElvenny法：患者仰卧于牵引台上，将双足固定于牵引架上，插一木棒顶住会阴部，双下肢伸直，各外展约30°，施加牵引至两下肢等长，然后分别将健肢与患肢各内旋20°，将患肢内收至中立位或稍外展，最后叩击大粗隆使骨折嵌插，多数骨折皆可用此法达到满意复位。（2)Leadbetter法：患有仰卧，术者用一手握住患侧踝部，使髋和膝均屈至90°，用另一前臂置于患肢小腿近端，沿股骨干轴线向上牵引，然后依次内旋、外展并伸髋关节。当放松牵引，置患肢于手术台上，如发现外旋畸形已消失，则表示已经复位。（3)逐渐牵引复位法：术前在病房采用骨牵引于1～2周内逐渐达到复位，然后连同牵引装置送手术室进行手术。（4)切开复位：适用于闭合复位失败，或需要同时行植骨者。但亦有人列为常规复位方法，并认为与闭合复位相比可缩短手术时间，且在无X线设备条件下亦可施行。3