不确定性和医疗保健的福利经济学

不确定性和医疗保健的福利经济学——肯尼思.阿罗LOGO一、作者简介--肯尼思.阿罗1921年8月23日生于纽约，美国经济学家，斯坦福大学营运研究名誉教授，于1972年因在一般均衡理论和福利经济学方面的突出贡献与约翰·希克斯共同荣获诺贝尔经济学奖。肯尼思.阿罗主要成就体现在对社会选择理论的贡献上，尤其突出的是“阿罗的不可能性定理”，以及对一般均衡的分析。另外肯尼思。阿罗也为经济学许多其他领域提供了理论支持，包括内部增长理论和信息经济学，被视作现代(第二次世界大战后)经典经济理论的创始人之一。LOGO求学经历：1940年他得纽约市立学院社会科学学士学位，同年，考取美国保险统计协会的保险统计三级证书，1941年获哥伦比亚大学数学学士学位，949年，阿罗在哥伦比亚大学获得数学博士学位。主要著作：《社会选择与个人价值》、《线性规划与非线性规划研究》、《对企业需求的时间体系分析》、《风险负担理论文集》、《组织的限制》。此外，还有《最优投资政策》等约100多篇论文。本文1963年发表于《美国经济评论》，是有关于医疗保健的经典文献。2003年SARS发生后，世界卫生组织通信以转载的形式节选了阿罗教授的这篇文章。LOGO二、写作目的和思路•写作目的：阿罗教授在本文中主要对医疗保健行业的特征、运作方式以及该产业满足社会需要的程度做一个初步的研究，为的是引发更多思考，并非得出确切结论。•写作思路：首先，对涉及到的基本理论进行讲述；第二部分，对不同于一般商品市场的医疗市场典型特征进行概括；第三部分，将医疗市场的行为与确定性条件下的竞争性模型进行比较；第四部分，将医疗市场的行为和和前提条件与不确定条件下的理想竞争市场进行比较，并试图说明第二部分的那些特征是偏离竞争性前提的结果。LOGO三、内容分析LOGO第一部分基本理论（一）竞争性模型•1、第一最优定理如果存在一个竞争均衡且与成本或效用相关的商品可以在市场上定价，那么必然存在如下精确意义上的最优均衡（帕累托最优均衡）：任何其他的资源配置都不能使市场上所有的参与者的境况都改善。•2、第二最优定理如果生产过程中不存在规模报酬递增，如果某些次要的条件得到满足，那么每一个最优状态都是与某一个初始购买力相对应的最优均衡。•3、竞争均衡和最优状态等价的前提条件（1）竞争均衡的存在性(2)与成本和效用相关的所有商品的可销售性。可销售性是指，商品和服务的供求可以通过将价格机制来实现。（3）不存在规模报酬递增前两个条件保证竞争均衡必须是最优的，第三个条件保证每个最优状态是相对于某个收入分配的最优均衡。LOGO（二）医疗保健市场•1、医疗保健市场不满足竞争性前提风险和不确定性是医疗保健市场的重要因素。阿罗认为，医疗保健市场的所有特性几乎都源于普遍存在的不确定性。风险承担和信息的不可销售性，造成了风险承担市场的缺失和信息无法完全市场化。•2、影响某些风险承担市场的缺失，使愿意为规避风险付费的人和愿意承担此风险的人的福利遭受损失。不仅如此，风险承担市场的的缺失，还使人们提供或消费有风险的商品的意愿下降，推动低风险商品和服务的消费。一个或多个竞争性前提的失效导致的最直接、最明显的后果就是从现有资源和技术中获得福利下降，帕累托最优没实现。但是，实际上带来的后果还不止这些。阿罗认为，当最优状态没有实现是，社会至少会在一定程度上意识到现实和最优状态之间的差距，非市场的社会制度就会出现，并试图填补这一差距。当然，这一行动不一定有结果。LOGO第二部分医疗保健市场的特征•A需求的性质1、最显著特征：人们的医疗服务需求是不规则的、不可预测的。2、人们对医疗服务的需求与身体受到伤害有很大的相关性。•B医生的期望行为1、医生之间几乎不存在广告和公开的价格竞争。2、医生提出有他人或自己进行进一步治疗被认为与自立完全无关。3、治疗不受费用限制，根据病情确定。4、人们将医生视为服务于法律或其它目的的专家，让他们判定当事人是否存在疾病和损伤。全社会都期望，医生看重的是正确传达信息，而不是取悦顾客。•C产品的不确定性•D供给条件1、进入医疗行业受到执业许可的限制。2、入学限制和学习期间的淘汰制，限制了价格的下降。LOGO•E定价行为根据病人的收入情况采取广泛的价格歧视；强烈支持服务收费，反对预付这样的替代做法。LOGO第三部分与确定性条件下竞争性模型的比较•A不可销售的商品•B报酬递增与报酬递增相关的问题在医疗领域特别是低密度或低收入地区的资源配置中起着一定的作用。医院规模达到一定点后会出现报酬递增；专家和一些医疗设备往往具有不可分性。•C进入医疗领域对竞争行为的一个最显著偏离是它的进入限制。从医疗保健的供给方面看，医学院是一个不容忽视的直接限制因素。评估进入限制的重要性时，必须考虑如下几个因素：（1）额外的进入者通常质量较低；（2）为实现真正的竞争，不仅有必要取消对进入数量的限制而且有必要取消对医疗教育的补贴。（3）从某种程度上说，让学费包括全部的教育成本将导致过少的进入者，而不是过多的进入者。•D定价医疗行业的定价行为严重偏离竞争准则。LOGO第四部分与不确定条件下理想竞争模型的比较•A理想保险理论在理想系统的状态下，市场不但可以提供普遍的商品和服务，而且可以提供针对所有可能风险的保单。现实与理想的偏离主要是那些有提供的可能但实际上却没有做到的保险。我们关注的焦点在于，这些潜在的商品究竟是完全不能有市场提供，还是仅仅由于市场存在某些缺陷而造成没有提供。下面讨论提供风险担保服务的最优模式的基本原则。（1）每个人都会最大化效用函数的期望值。（2）正常情况下，每个人都是风险规避者。（3）保险机构按保险精算的结果为医疗成本提供保险。在上面的假设情况下，对于普通的患病者而言，能否痊愈是不确定的；在没有保险情况下，一个风险规避者可能不愿意购买医疗保健，免得造成自己将来贫困。因此，如果存在一个适当的保险，让或者在没有康复的情况下不需要支付治疗费用，那么用于总体的期望价值比成本高，就会产生社会净收益。LOGO•C保险所遇到的问题•1、道德风险•2、保险赔付的替代办法（预付、依据一个固定的方案的赔偿、对任何可能发生的费用提供保险）•在完美市场下，这三种形式的保险是等同的。•3、赔付的第三方控制•4、管理成本•在B部分描绘的纯粹保险理论忽略了一个非常重要的问题：经营一家保险公司的成本。这个意味着保险的销售价格远高于精算得出的价格，也意味着保险之间存在巨大的价格差别，例如个人保险和集体保险。•5、预测与保险•从风险规避的观点看，保险对象风险的不确定性越大，保险越有价值。这可用来解释，相对于其他形式的医疗服务而言，住院和手术更需要保险。•6、不对等风险的分担•理论上，从社会福利的角度出发，保险需要采取最大可能的风险歧视政策。•7、保险覆盖的范围和缺口•保险机制仍然远远没有达到他可能达到的全部覆盖范围。LOGO•D治疗效果的不确定性1、对于一个已经患病的人来说，有两个主要的不确定。首先是他对医疗效果的不确定性，其次是他自己的不确定性与医生所判断的不确定性可能大不相同2、理想的保险对医生支付的费用将根据病人获得的收益的程度来做出，风险从病人那里转移到医生身上，而医生显然有风险规避的倾向，因此，保险承保人可以通过与医生签订合同或者与潜在的病人签订合同来分担其中的风险。在理想的保险条件下，一旦考虑到概率之后的期望治疗成本，那么有关的治疗将得到实施。所以，这样会得到一个经济上最有的结果。3、信任和委托的概念在不存在理想保险的情况下，病人希望医生至少保证利用自己的全部知识来服务，这就需要建立一种信任关系，即医生不能辜负某种社会责任。这种信任关系的结果是，医生要从病人利益出发，避免明显的利润最大化特征。由于医生和病人的信息不对称以及缺乏合适的保险，病人必须将他的许多选择自由委托给医生。为了证明这种委托的合理性，医生会选择普遍认为的最好方案，就其自身来说并不必然是最优的。LOGO•4.许可证和教育标准委托和代理是为消除信息不对称而设计的各种社会制度。设立从业资格和教育标准是为了在尽可能的范围内减少消费者心中对产品质量的不确定性。然而，社会对质量保障的需要可由多种途径满足。一般来说，国家和其他社会机构至少可以对职业资格或商品生产采取如下三种做法：（1）职业资格需要获得许可，不合格的人将排斥在外。执业许可可以比目前的从医资格更为复杂，例如特别允许某些人从事某些种类医疗活动。（2）由非排外的政府或者其他代理机构认证和登记。（3）根本什么都不做，有消费者决定。在任何给定的情况下，究竟采取以上那种替代方案，要依赖于消费者选择的困难程度和判断错误的结果。显然，在社会舆论中，对医药采取自由放任的做法是无法容忍的。认证的提议从未被认真讨论过。阿罗支出，这些建议应该根据减轻病人关于他购买的商品质量的不确定性的能力来判断，而且从业资格的限制显然是未能设计出一套保险制度的结果。在这套制度中，对医疗知识和技能的缺乏所产生的风险应该主要由病人来承担，而不是医生。LOGO•?难点•1、“不存在规模报酬递增可以确保每个最优状态是对应于某个收入分配的最优均衡”如何理解？•2、如果存在不确定性，那么足够小的不可分性几乎不会影响竞争均衡的存在性和有效性，但是由于大数定律的作用，他们可能引起相当大的报酬递增。由于绝大多数投保标的物（生命、火等）具有某种程度的不可分性，因此保险公司必须具备一定规模。--该段如何理解？•3、对医疗知识和技能的缺乏所产生的风险应该主要由病人来承担，而不是医生。为什么?LOGO谢谢大家！