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台灣社會福利學刊（電子期刊）第三期，pp.29-76收稿日期：民國九十一年七月二十八日；接受刊登日期：民國九十二年一月十日牙醫總額支付制度分區總額預算管理：中區與南區之比較陳順義、鄭文輝中正大學社會福利研究所由於我國目前實施的牙醫總額預算搭配論量計酬支付方式，其性質類似「共有財產資源」，本文乃應用共有財產資源分析架構，來解釋我國牙醫門診總額支付制度實施之後，不同地區（中區與南區）牙醫師之間互動所致的總額管理成效差異，並兼論制度設計與財務誘因之改良。學理上，共有財產資源的管理能否成功，其影響條件繫乎「情境因素」與「管理機制」，本文乃藉由這兩大面向來探索中區與南區牙醫總額管理成效差異的原因。初步研析發現南區總額管理較為成功，其原因為：（一）在情境因素方面，中區牙醫師面臨較大的經濟壓力，較不利於同儕合作；（二）在管理機制方面，「集體參與的決策機制」、「清楚說明使用規則」、「有效的監督系統」以及「漸進式的懲罰機制」等四項管理原則或制度設計，是促使南區總額管理較為成功的重要因素。在政策意涵上，經由本文分析可知，由於「使用者」（醫療專業）的性質以及「資源」（總額預算）的性質，使得醫師們的接受度益形重要。醫療專業習於自主與自治（自我管理），醫師們比較容易接受的是醫界內部的解決方式，而非從外部強加在醫界身上的力量。目前總額支付制度的管理模式既然是由健保局（各區分局）與牙醫師全聯會（各區分會）「共同管理」，本文建議醫、政雙方各自的權責應儘速釐清並合理劃分，以降低政、醫之間以及醫界內部的衝突；還有，在醫療團體方面，各區牙醫總額保委會所設計的「自我管理機制」若能配合情境因地制宜，並促進參與者之間的合作，例如同儕制約規則的制訂機制能更為民主化，使會員醫師對總額預算的接受度與配合度較高，則總額支付制度運作自然較容易成功；此外，全聯會亦應儘速合理30台灣社會福利學刊改良財務誘因（例如修改支付標準表、改革支付基準、促進並強化電腦檔案分析審核等），以導正醫療行為模式，增進醫療資源配置效率與總額管理效率。關鍵詞：總額預算；總額支付制度；共有財產資源牙醫總額支付制度分區總額預算管理：中區與南區之比較31一、緒論我國全民健康保險開辦迄今已屆七年，自第四年（民國八十七年三月）以來，即產生年度收入不敷醫療費用支出的現象，且醫療費用成長遠高於保險費收入（鄭文輝，2002）。此一財務平衡問題亟需解決，但在收入面，卻受限於現實民主政治生態以及消費者意識抬頭，因此健保保費收入增加有限，調高不易；在支出面，則必須將醫療費用控制在合理成長範圍內。因此，「總額支付制度」的實施，乃被視為解決全民健保財務收支問題以及管控醫療費用合理成長的有效機制之一。牙醫試辦總額支付制度至今已四年多；中醫、西醫基層與醫院亦已陸續開辦1，實施期間較短。隨著總額支付制度的擴大實施，各種總額預算方式對於醫療資源配置、醫療服務品質以及醫療行為的影響，愈來愈受到矚目2；尤其是，在總額支付制度之下，醫療提供者之間具有「既合作又競爭」的關係，因此醫療提供者彼此之間能否趨向合作的良性互動模式攸關總額支付制度之成敗。我國實施總額支付制度之後，是否會造成醫療提供者之間的惡性競爭，爭食固定預算「大餅」，而影響總額支付制度實施成效？其影響原因為何？頗受關切；惟國內文獻對此方面之研究似乎付諸闕如，本文試圖彌補此一缺口。我國現行總額支付制度可劃分成兩大階段：（一）總額的設定：依據健保法第四十七條，在行政院核定的年度醫療費用總額範圍內，由費協會與各部門（牙、中、西醫）醫事團體協定各部門總額；（二）總額的分配：各部門總額依據調整風險後的論人計酬(risk-adjustedcapitation)方式分配至各分區（健保六1依據全民健保法第五十四條規定，總額支付制度得分階段實施，其實施日期，由主管機關定之。牙醫醫療服務因為同質性高且92%牙科治療由開業醫師提供服務，因此於民國八十七年七月由牙醫率先試辦門診總額支付制度（楊漢泉，1999）；中醫門診總額支付制度於八十九年七月開始實施，而西醫基層與醫院總額支付制度則分別自九十年七月與九十一年七月起實施。（全民健保費協會編，2001）。2在牙醫總額方面，國內學者曾對相關議題加以研究，例如：研究牙醫師對總額支付制度的態度（劉慧心，1999)；牙科總額實施對於醫療價量的影響（廖翊舒，2000；楊哲銘等，2001）；對於醫療資源分佈的影響（黃昱瞳，2001；楊哲銘等，2001）；對於醫療品質的影響（楊哲銘等，2001；費協會，2001）。32台灣社會福利學刊分區）3，至於各分區預算總額在個別醫療院所的分配，基本上仍是採取論量計酬的方式，亦即個別醫療院所的收入，主要取決於其所提供醫療服務之多寡。為使醫療提供者將支出用在需要的服務項目上，不致因競相擴充服務量而影響醫療資源使用的效率與公平性，必須透過同儕制約以及審核制度之規範，合理控制不當醫療使用情形4。文獻上，總額預算搭配論量計酬支付的方式，類似「共有財產資源」(common-propertyresources)，資源的各個使用者（醫療服務提供者）之間的合作（同儕制約）程度，將影響資源（總額預算）的使用與管理成效5。共有資源的使用者若未能合作而競相濫用（過度使用）資源，將導致「共有資源的悲劇」。由於總額預算同時具有「共同使用性」與「敵對性」，使得醫師之間「既合作又競爭」的關係更加明顯。總額支付制度之下各分區的醫師們，若以「合作導向」來共同管理總額預算，將會促進建設性的解決之道，創造個體與集體的「雙贏」；相反地，「惡性競爭導向」則有礙於建設性的解決之道，最後可能落得「兩敗俱傷」。因此，如何解決總額支付制度所致的醫師之間的利益分配衝突問題，乃是總額預算的共同管理者所必須面對的一個重要課題。本文即是從共有財產資源的觀點，來看牙醫總額支付制度分區總額預算管理的問題。統計資料顯示（參見表一），牙醫總額後第一年至第三年，在全民健保六個分區中，中區的每季「點值」（每點支付金額=分區總額/分區實際服務量）都低於全國平均值，且幾乎都是六區中最低者6，甚至在實施兩年後的第九季以及第十一季，其點值均低於0.9；3例如牙醫門診總額係依各區（同健保局各分局轄區）保險對象人數分配，惟採五年漸進方式實施，即第一年90%按各區實際發生醫療費用，10%按各區校正後保險對象人數分配；第二年（實際為88年7月至89年12月）起依保險對象人數所佔比例逐年提升為20%、40%、70%、100%，惟實施前仍須提費協會協商確定。（費協會編，2001）。4參閱楊漢泉（1999）。5參見HurleyandCard（1996）；Hurley,etal.（1997）；周麗芳（2001）。6如表一所示，十一季中，除第五、八、十一季外，其餘八季均是全國最低者。牙醫總額支付制度分區總額預算管理：中區與南區之比較33表一：牙醫門診總額支付制度各季各區點值變化情形台北分局北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局全國平均第一季87.07-090.97351.02630.94450.96650.96620.96260.9714第二季87.10-121.03620.97340.94470.99270.97331.00650.9925第三季88.01-031.01961.00680.92120.97410.97430.97250.9823第四季88.04-061.00501.04511.00441.00561.08411.04161.0207第五季88.07-091.02481.12051.00191.02360.97551.02221.0223第六季88.10-121.02630.99040.94101.00071.02821.03250.9996第七季89.01-030.98191.04530.93521.01760.95471.06970.9801第八季89.04-061.10711.07291.01711.01031.03741.14191.0597第九季89.07-090.99621.02830.89130.99011.07491.12900.9862第十季89.10-120.98501.01140.95470.97271.09051.15510.9966第十一季90.01-030.88420.96470.88491.00880.84911.08470.9058最小值＊0.88420.96470.88490.96650.84910.96260.9058最大值＊1.10711.12051.01711.02361.09051.15511.0597標準差＊0.0538810.0449960.0436370.0190930.0714140.0660210.038295資料來源：各季點值資料來自於牙醫師公會全聯會；＊為本文自行計算。34台灣社會福利學刊其次，在醫療服務量方面，以點值低於0.9的第九季來看（如表二），中區的牙醫醫療服務「過度集中」在牙體復形（補牙）中的「後牙複合樹脂充填」上，此似乎亦呈現出醫療資源配置較無效率的證據。一般而言，文化因素、社經因素、歷史因素、地理因素（城鄉差距）等均會影響被保險人對牙醫醫療服務的需求（醫需）不同，例如，北部醫需已經達到保養（洗牙等）的水準，而南部則多偏重補牙。表二：八十九年七至九月各分區有就醫者就醫情況地區項目台北北區中區南區高屏東區全國牙結石清除91004C0.42360.34960.41140.36110.38290.29120.3980牙體復形（平均）89001C＋89002C＋89003C＋89004C＋89005C＋89008C＋89009C＋89010C＋89011C1.5790（顆）1.48931.87731.67891.67341.38811.6687根管開擴及清創90015C0.20100.22750.22220.23170.19330.22890.2142口腔顎面外科簡單性及複雜性拔牙92013C＋92014C0.18290.18590.18110.22140.20780.25370.1946單純齒及複雜齒切除術92015C＋92016C0.01240.01270.01190.01340.01300.01020.0126就醫人數1,095,494412,154651,799390,232460,89358,4393,042,349資料來源：自行整理自中華民國牙醫師公會全聯會（2002.04.30）全民健保牙醫門診總額支付制度試辦計畫：中華民國九十年第三季執行報告。牙醫總額支付制度分區總額預算管理：中區與南區之比較35檢視表二的各區牙醫醫療服務量，中區的補牙顆數不僅高於北部（台北、北區），甚至高於南部（南區、高屏），而洗牙亦高於北區，顯示中區牙醫服務的資源配置似乎有所「扭曲」。進一步檢視各區的牙體復形佔率（牙體復形中銀粉、樹脂等各項材質與方法所佔比率）（見表三），在後牙複合樹脂充填佔率上，中區的59.98%「遙遙領先」其他各區；而玻璃離子體充填佔率，中區則是全國最低。此顯示中區牙醫服務的資源配置「集中」在後牙複合樹脂充填上。表三：八十九年七至九月各分區牙體復形佔率區別項目台北北區中區南區高屏東區全國銀粉充填顆數（佔率）567,882（32.83﹪）186,703（30.42﹪）210,919（17.21﹪）145,159（22.16﹪）236,377（30.65﹪）29,433（36.28﹪）1,376,474（27.11﹪）前牙複合樹脂充填358,633（20.73﹪）112,503（18.33﹪）238,887（19.49﹪）137,695（21.02﹪）158,057（20.49﹪）15,990（19.71﹪）1,021,765（20.13﹪）後牙複合樹脂充填661,978（38.27﹪）250,989（40.89﹪）698,324（59.98﹪）313,464（47.84﹪）286,595（37.16﹪）21,585（26.61﹪）2