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医院清洁消毒与医务人员防护北京市医院感染管理质控中心中华护理学会医院感染护理专业委员会北京护理学会医院感染护理专业委员会北京同仁医院董宝坤2017-9背景研究表明，医院感染及暴发与环境中病原微生物的污染存在相关性病原体可以在环境表面长时间存活改善环境清洁质量，可以减少HAIs的发生，甚至终止院内感染的暴发。微生物在干燥非生物性物体表面的存活时间你看到会游走的细菌吗？医院环境急诊室治疗相关环境医院大环境与微生态医院建筑医务人员患者家属物品器械空气微生态（寄居于人体，在正常情况下对人体无害的微生物群或正常菌群）微生态失调致病菌转移不经意带着微生物游走医院清洁消毒（环境）医院：医疗功能用房、设备、用具、医用织物、人医疗用房：门诊、急诊、病房、手术室、供应室、医技检查室、药房、食堂、通道~~~设备：大型检查设备、微创手术器具~用具：医疗用具、护理用具、运输工具~医用织物：被服、辅料、工作服、病患服~人：医务人员、患者、家属、快递小哥~谁充当了--细菌的搬运工？医务人员？手？医疗器具？环境？耐药菌污染状态监测：医生鼻咽、手机、手表、笔袋、手串、护士手臂、护士用计算器、护理记录文件（病床）、血糖穿刺针盒、呼吸机面板、护目镜、手消毒剂按压手柄、护士站椅子靠背、保洁员使用消毒喷手持部~MRSA污染监测2009年4月~2010年3月MRSA环境分布专项调查结果床单床栏护理人员手水龙头键盘+鼠标床头桌门把手阳性1342544223172阴性30012217425377656合计43414721847409358阳性率%30.8817.0120.1846.817.5018.283.45ICU--ATP荧光法—环境污染物表使用中检测标准≤100为合格100-300为警告300以上不合格检测项目手持机ICU-3输液泵面板279ICU护士站计算机键盘416ICU-3床把手24ICU鼠标228ICU护士站电话498ICU-2门把手670ICU—2呼吸机面板294科室人员采样地点洗手前洗手后判定备注神内内科医生办公室2404119不合格神外外科医生1病房1464348不合格第一遍洗手252不合格第二遍认真洗手7合格第三遍落实七步洗手法洗手外科医生2病房换药室20549警告换药前8B内科医生办公室42241警告8A外科护士护士站45739警告洗手后使用护手霜骨科外科医生病房163——洗手后白衣擦手营养科配膳员病房4373——发饭过程中国家标准颁布-规范化、标准化统一了术语和定义明确了管理要求环境清洁消毒技术操作标准化、规范化质量评价客观集体强化环境清洁人员个人防护术语和定义环境表面：医疗机构建筑物内部表面和医疗器械设备表面，前者如墙面、地面、玻璃窗、门、卫生间台面等，后者如监护仪、呼吸机、透析机、新生儿暖箱的表面等。高频接触表面：患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等。清洁单元：邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。术语和定义环境表面清洁：消除环境表面污物的过程。清洁工具：用于清洁和消毒的工具，如擦拭布巾、地巾和地巾杆、盛水容器、手套(乳胶或塑胶）、洁具车等。清洁工具的复用处理：对使用过或污染后的复用清洁工具进行清洗与消毒的处理过程。术语和定义低度风险区域：基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等。中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。高度风险区域：有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病区、移植病房、烧伤病房、早产儿室等。术语和定义污点清洁与消毒：患者的少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理A0值：评价湿热消毒效果的指标，A。值600是复用清洁工具消毒的最低要求。术语和定义消毒湿巾（Hsinfedionwetwip）以非织造布、织物、无尘纸或其他原料为载体，纯化水为生产用水，适量添加消毒剂等原材料，制成的具有清洁与消毒作用的产品，适用于人体、一般物体表面、医疗器械表面及其他物体表面。管理要求医疗机构应建立健全环境清洁工作的组织管理体系和规章制度，明确各部门和人员的职责。医疗机构应参与环境清洁质量监督，并对环境清洁服务机构的人员开展业务指导。医疗机构指定的管理部门负责对环境清洁服务机构的监管，并协调本单位日常清洁与突发应急事件的消毒。医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。医疗机构开展内部建筑修缮与装饰时，应建立有医院感染控制人员参与的综合小组，对施工相关区域环境污染风险进行评估，提出有效、可行的干预措施，指导施工单位做好施工区域的隔断防护，并监督措施落实的全过程医疗机构应对清洁与消毒质量进行审核，并将结果及时反馈给相关部门与人员，促进清洁与消毒质量的持续改进管理制度医院管理制度管理部门职责操作SOP监督、改进明确环境清洁消毒责任分工公司管理制度人员、工具工作范围工作方法监督考核培训责任区域：诊疗区域家具物体表面清洁与消毒原则先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。制定标准化操作规程选择有效的消毒剂无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。做好个人防护易污染、难清洁与消毒的表面，可采取覆盖物屏障保护措施实行一用一更换。清洁工具应分区使用，实行颜色标记；宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。应参考仪器设备说明书，选择适合的清洁与消毒产品。发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。日常清洁与消毒低度风险区域中度风险区域高度风险区域制定操作流程强化清洁与消毒发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、产超广谱|3-内酰胺酶(ESBLs)细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)等耐药菌不同风险区域日常清洁与消毒管理表2环境表面常用消毒剂杀菌效果及消毒方法消毒剂消毒水平使用浓度（有效成分）作用时间使用方法适用范围注意事项含氯消毒剂高水平400mg/L〜700mg/L10min擦拭、拖地细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用；有机物污染对其杀菌效果影响很大2000mg/L〜5000mg/L30min擦拭、拖地所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒二氧化氯高水平100mg/L〜250mg/L30min擦拭、拖地细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒对金属有腐蚀作用；有机物污染对其杀菌效果影响很大500mg/L〜1000mg/L30min擦拭、拖地所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒过氧乙酸高水平1000mg/L〜2000mg/L30min擦拭所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用过氧化氢高水平3%30min擦拭所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用碘类中水平0.2%〜0.5%5min擦拭除芽孢外的细菌、真菌、病毒主要用于采样瓶和部分医疗器械表面消毒；对二价金属制品有腐蚀性；不能用于硅胶导尿管消毒醇类中水平70%〜80%3min擦拭细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒易挥发、易燃，不宜大面积使用季胺盐类&低水平1000mg/L〜2000mg/L15min〜擦拭、拖地细菌繁殖体、真菌、亲脂类病毒不宜与阴离子表面活性剂如肥皂、洗衣粉等合用30min过氧化氢喷雾消毒器按产品说明使用喷雾环境表面耐药菌等病原微生物的污染有人情况下不得使用紫外线辐照按产品说明使用照射环境表面耐药菌等病原微生物的污染有人情况下不得使用消毒湿巾按产品说明使用擦拭依据病原微生物特点选择消毒剂，按产品说明使用日常消毒；湿巾遇污染或擦拭时无水迹应丢弃环境清洁卫生质量审核标准风险等级清洁卫生管理等级审核标准目测法化学法微生物法荧光标记法荧光粉迹法ATP荧光法低度风险区域清洁级整洁卫生、无尘、无碎屑、无异味等无要求无要求无要求无要求中度风险区域卫生级整洁卫生、无污垢、无污迹、无异味等质量抽查使用，无荧光痕迹质量抽查使用，无荧光粉扩散质量抽查使用，合格标准按产品说明书规定细菌菌落总数10CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上高度风险区域消毒级整洁卫生、无污垢、无污迹、无异味等定期质量抽查使用，无荧光痕迹定期质量抽查使用，无荧光粉扩散定期质量抽查使用，合格标准按产品说明书规定参考GB15982,按不同环境类别评判清洁工具复用处理要求按病区或科室的规模设立清洁工具复用处理的房间，房间应具备相应的处理设施和储存条件，并保持环境干燥、通风换气。清洁工具的数量、复用处理设施应满足病区或科室规模的需要。清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存，其复用处理方式包括手工清洗和机械清洗。有条件的医疗机构宜采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处理流程。热力消毒要求A0值达到600及以上，相当于80℃持续时间10min，90℃持续时间lmin,或93℃持续时间30s。关注小卫生循环优选集中清洗保洁用具中心供应场地水、电、设备数量周转人员运输储存病区分散清洗独立区域水源洗消流程浸泡消毒方法、工具通风干燥环境数量配置质量管理医院环境清洁关注3句话清洁单元是关键清洁病房清洁病区清洁医院风险划分是基础低度风险区域中度风险区域高度风险区域现场复用要不得保洁工具处置区与病区匹配工具数量满足需求处理方法有效果清洁工具复用处理的房间设置管理与执行力管理者、医生、技术人员维持和保持环境清洁协助执行卫生消毒污点紧急卫生消毒处理防护护理人员环境清洁卫生方法选择仪器设备表面清洁消毒指导保洁人员环境卫生消毒保洁、消毒试剂准备保洁质量监督污点紧急处置指挥疏导环境清洁卫生方法选择空气自然通风空气净化设备空气消毒设备紫外线灯消毒剂机械喷雾消毒物体表面擦拭清洗覆盖卫生消毒医学消毒常用消毒剂含氯消毒剂最常用，要求现用现配，当日有效（24h内使用）对环境不友好，对人体有刺激，金属腐蚀，使织物漂白；使用中清洁工具均含水分，放入消毒溶液中对消毒液有稀释作用；含氯消毒剂对织物损伤减少使用频次√仿佛就在身边-惨不忍睹的保洁？保洁工具颜色编码保洁用具清洗保洁工作急需职业化保洁人员培训保洁工作操作流程清洗知晓保洁操作原则并执行消毒剂配置与使用保洁工具正确使用（色标编码使用正确）保洁工作区清洁污点处理规范手卫生及个人卫生及防护要点掌握工作记录清洁布巾清洗消毒和保存一床一巾，一桌一巾数量擦拭面积擦拭方法场所与容器毛巾洗涤消毒方法悬挂、通风√消毒湿巾-清洁消毒一步完成环境清洁人员个人防护用品选择风险等级工作服手套专用鞋/鞋套口罩隔离衣/防水围裙护目镜/面罩帽子低度风险区域+±±----中度风险区域++±+±--高度风险区域+++/±++/++±±注1:“++”表示应使用N95口罩，“+”表示应使用，土”表示可使用或按该区域的个人防护要求使用,一”表示可以不使用。注2:处理患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染物、医疗废物和消毒液配制时，应佩戴上述所有个人防护物品。医务人员防护-从职业暴露感染想到的1939年国际主义战士--白求恩，因手术，感染败血症19