年牙科保险福利

AllianceCompleteCare(HMO)2010年牙科保險福利Ifyouneedhelpreadingthisdocumentorhavequestions,pleasecall1-877-585-7526.(TTY1-888-747-1574)Sinecesitaayudaparaleerestedocumentootienedudas,llameal1-877-585-7526.(TTY1-888-747-1574)假如您看不懂本文件或者有任何疑問，請致電服務部，電話1-877-585-7526。(TTY1-888-747-1574)Neáuquyùvòcaànñöôïcgiuùpñôõñeåñoïctaøilieäunaøyhoaëccoùthaécmaéc,xingoïisoá1-877-585-7526.(TTY1-888-747-1574)AllianceCompleteCare2010年牙科保險福利目錄簡介....................................................................................................................i致AllianceCompleteCare計畫成員重要通知....................................................iƒ$0保險費ƒ共付額ƒ未如約赴診ƒ免費口譯服務冤情申訴與上訴.................................................................................................ii緊急牙科治療...................................................................................................iii牙科保險金額一覽表-$0計畫成員共付額..........................................................1額外的牙科保險福利-計畫成員共付額相當於50%...........................................5另選牙科治療材料...........................................................................................11除外條款..........................................................................................................12限制條款..........................................................................................................12常用牙科術語定義...........................................................................................13此文件還備有其他版本格式與文本，可供索取。簡介歡迎您使用AllianceCompleteCare的服務；本計畫是與Medicare簽約的健康保險計畫之一。我們很高興能為您提供2010年牙科保險福利。我們已選擇由LIBERTYDentalPlan為您提供上述保險福利服務。LIBERTY有一個大型牙醫服務網絡為您提供服務。本手冊中含有保險福利說明，以及您需要瞭解的牙科保險福利其他相關資訊。請仔細閱讀此說明冊。如果您對牙科保險福利有任何疑問，請聯絡︰LIBERTYDentalPlan計畫成員服務處專線的免費電話號碼是1-888-703-6999（TTY專線號碼是1-800-735-2929）週一至週五，早上8:00點至下午5:00點下面向您介紹開始使用LIBERTYDentalPlan服務的三個簡單步驟︰•第1步：從LIBERTY服務網絡範圍內的牙醫中選擇一位牙醫。您的一切常規牙科治療服務均須由LIBERTY的牙醫提供。如需在當地找一位牙醫，請致電LIBERTY，也可在網站上查找。或者查閱您的牙科保健服務機構通訊錄。•第2步：打電話請LIBERTY協助安排一次預約，或者打電話與某位LIBERTY牙醫直接聯絡。在您打電話與牙醫診所預約門診時，請務必講明您是LIBERTY的計畫成員。•第3步：請仔細閱讀此手冊的內容，並在您赴牙科門診時隨身攜帶。此手冊向您說明本計畫為您提供的保險福利以及您應承擔的保險共付額（實付費用）。如果您有任何疑問或者不理解您的保險福利，請致電LIBERTY，電話號碼是：1-888-703-6999。該計畫的工作人員將樂於為您提供幫助。致AllianceCompleteCare計畫成員重要通知$0保險費您不必支付AllianceCompleteCare計畫保險月費。由於您享受Medi-Cal福利，已經為您支付MedicareB部份計畫的保險費。H7292_108aCHIi共付額請仔細閱讀您的牙科保險福利說明。對大部份治療服務收取$0共付額。然而，對於某些治療服務，可能會向您收取共付額。在接受收取共付額的治療服務之前，您一定要知道您需要支付的實付費用金額。您的牙醫可以回答您就共付額所提出的任何問題，並可說明您有哪些選擇。一旦您同意接受收取共付額的治療服務，AllianceCompleteCare將不為您承擔任何實付費用或共付額。未如約赴診對於未如約赴診的牙科門診預約，LIBERTY收取最多$25的共付額。如果您與牙醫安排了一次門診旦無法如約就醫，則您必須提前24小時通知您的牙醫。對於因未如約赴診而收取的共付額，將由您負責支付。AllianceCompleteCare無法承擔由於您未如約赴診而收取的共付額。免費口譯服務如果您願意使用英語以外的其他語言，AllianceCompleteCare可以為您的門診安排一位口譯人員。這是Alliance提供的一項免費服務。請打電話請您的Alliance醫療保健顧問為您安排一位口譯人員，電話號碼是1-877-585-7526或1-888-747-1574（TTY專線）。冤情申訴與上訴如需瞭解關於AllianceCompleteCare冤情申訴與上訴的資訊，請閱AllianceCompleteCare保險計畫承保項目說明書手冊。此手冊為您解釋在您遇到問題或希望提出投訴時該如何辦。ii緊急牙科治療所有與LIBERTYDentalPlan合作的牙科診所都提供每週7天24小時晝夜緊急牙科治療服務。如果您需要獲得緊急牙科治療服務，請按照以下步驟辦理：1.與您所選擇的牙醫聯絡，以便立即預約門診。2.如果您所選擇的牙醫無法提供緊急牙科治療服務，請致電LIBERTY，電話號碼是1-888-703-6999（聽障人士請使用TTY專線，電話號碼是：1-800-735-2929），以便協助您尋找另一位LIBERTY服務網絡範圍內牙醫為您解除病痛，直至您所選擇的牙醫可以為您提供治療為止。LIBERTY每週7天24小時晝夜回覆緊急牙科治療服務請求。3.如果您無法在LIBERTY服務網絡範圍內牙醫處接受緊急牙科治療，可以請某位持照牙醫為您提供緊急牙科治療，以便解除您的病痛，直至您所選擇的牙醫可以為您提供治療為止。如果您在非LIBERTY服務網絡範圍內牙醫處接受緊急牙科治療，則需自行支付此項治療的實付費用。LIBERTY將為您報銷緊急牙科治療費用，最高報銷金額為七十五美元($75)（此為減去適用共付額之後的金額）。僅在以下前提下，LIBERTY才予承保緊急牙科治療服務：獲得此類服務是為了減輕嚴重疼痛或出血；或者計畫成員有理由認為，若不對該症狀加以診斷或治療，將會導致殘障、功能障礙或死亡。緊急牙科治療費用之報銷規定如果您在非LIBERTY服務網絡範圍內牙醫處就醫，且此類服務符合本節所述的要求，LIBERTY將為您報銷您為承保範圍內緊急牙科治療所支付的費用，最高報銷金額為每個日曆年的$75（而不考慮該位牙醫的服務地點在何處）。如果您曾為承保範圍內的緊急牙科治療支付費用，請將您的索償申請寄至：LIBERTYDentalPlan,ClaimsDepartment,P.O.Box26110,SantaAna,CA92799-6110。請務必在來函中包括以下所有資料：•牙醫診所寄給您的賬單•您的姓名、地址、電話號碼以及LIBERTY計畫成員證號碼•為您提供緊急牙科治療之牙醫的姓名與地址•一份解釋緊急門診發生前後情況的聲明書若需要您提供其他資訊，將會發函通知您。若您的索償申請中有任何部份未獲批准，您將在LIBERTY收到索償申請後三十(30)天內接獲一份福利說明書(EOB)。該福利說明書包括以下內容：•拒絕批准的理由•對作為拒批根據的AllianceCompleteCare承保項目說明相關條款之援引。•說明您有權提請對拒批決定進行重新考慮的權利通知書，以及一份對冤情申訴程序的解釋iiiLIBERTYDentalPlan承保的緊急牙科治療LIBERTY承保的緊急牙科治療服務須符合加利福尼亞州健康與安全法典之定義，其中包括為確定是否存在緊急牙科病症而由牙醫或專科牙醫進行的牙科篩檢、檢查和評估，以及為減輕任何緊急症狀而在牙科診所提供且達到專業上認可的治療標準之牙科治療服務。LIBERTYDentalPlan不承保的緊急牙科治療與服務LIBERTY不承保為確定是否存在緊急精神病症狀而由醫生或其他人員進行的額外篩選、檢查和評估，以及為緩解或消除緊急精神病症狀而在該設施力所能及範圍內提供的必要護理和治療。對於在醫院提供並屬於某項醫療保險計畫承保範圍內的緊急醫療服務和（或）緊急精神病治療服務，或者經LIBERTY斷定不屬於牙科治療服務的此類服務，LIBERTY將不予以承保。iv牙科保險金額一覽表ADA代碼治療項目計畫成員共付額D0120定期口腔評估$0D0140設有限制的口腔評估-針對特定問題進行$0D0150全面口腔評估–新患者或現有患者$0D0180全面牙周評估–新患者或現有患者$0D0210口腔內部-完整系列透視（包括咬合翼片）$0D0220口腔內部-根尖片，第一張透視片$0D0230口腔內部-根尖片，每增加一張透視片$0D0240口腔內部齒咬合面透視片$0D0250口腔外部-第一張透視片$0D0260口腔外部-每增加一張透視片$0D0270咬合翼片-單片透視$0D0272咬合翼片-兩張透視片$0D0273咬合翼片-三張透視片$0D0274咬合翼片-四張透視片$0D0330環口全顎透視片$0D1110牙病預防-成人$0D1204局部應用氟化物塗膜（不包括牙病預防）-成人$0D1310針對牙病防治的營養諮詢$0D1320針對口腔疾病防治的煙草戒除諮詢$0D1330口腔衛生方法指導$0D2140汞齊–單面，乳牙或恆齒$0D2150汞齊–雙面，乳牙或恆齒$0D2160汞齊–雙面，乳牙或恆齒$0D2161汞齊–四面或以上，乳牙或恆齒$01ADA代碼治療項目計畫成員共付額D2330複合樹脂填料補牙術–單面，前齒$0D2331複合樹脂填料補牙術–雙面，前齒$0D2332複合樹脂填料補牙術–三面，前齒$0D2335複合樹脂填料補牙術–四面或以上，或者涉及切緣角（前齒）$0D2720齒冠–高貴金屬樹脂$0*D2721齒冠–卑金屬樹脂$0D2722齒冠-貴金屬樹脂$0*D2750齒冠-高貴金屬烤瓷$0*D2751齒冠-卑金屬基烤瓷$0D2752齒冠-貴金屬烤瓷$0*D2790齒冠-全模鑄高貴金屬齒冠$0*D2791齒冠-全模鑄卑金屬齒冠$0D2792齒冠-全模鑄貴金屬齒冠$0*