拟设置社会福利机构的基本情况

拟设置社会福利机构的基本情况照片暂定名称临时负责人地址电话邮编机构类型机构性质床位数投资总额（万元）占地面积（平方米）建筑面积（平方米）使用面积（平方米）房屋性质服务对象申办单位基本情况名称地址性质负责人电话邮政编码申办人基本情况姓名性别出生年月政治面貌学历专业职称现任职务身份证号码家庭地址申办人简历（临时负责人）何年何月至何年何月在何地何部门任何职务注：此表一式三份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门、省级人民政府民政部门各一份留存。附：（1）申请书（2）拟办社会福利机构可行性研究报告（3）申办人的资格证明文件（4）拟办社会福利机构资金来源的证明文件（5）拟办社会福利机构固定场所的证明文件市级或县（区）级人民政府民政部门审批意见承办人意见签名：年月日领导审批意见（盖章）签名：年月日批复文件名称（）字第号有效期限申办人签名表6社会福利机构冠名申请核定表年月日暂定名称暂定名称机构性质主办单位地址电话邮政编码申请人姓名性别出生年月文化程度民族专业职称投资总额（万元）床位数使用面积（平方米）市级或区（县）民政部门意见（盖章）经办人负责人年月日登记管理部门审核意见经审核，同意你处的社会福利机构定名为。（盖章）经办人负责人年月日注：此表一式三份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门、省级人民政府民政部门各一份留存。表3社会福利机构申办受理通知书（）申办受理{}第号：根据《〈社会福利机构管理暂行办法〉实施细则》，你单位申请筹办，已补交了全部必要的文件，我部门已经受理。特此通知。年月日抄送：表4社会福利机构申办驳回通知书（）申办受理{}第号：根据《〈社会福利机构管理暂行办法〉实施细则》，你单位申请筹办，经审查，驳回申请。理由如下：特此通知。年月日抄送：表5编号：社会福利机构执业申请表名称申请日期江苏省民政厅印制表1编号：社会福利机构筹办申请表暂定名称申请日期江苏省民政厅印制基本情况单位名称法定代表人地址电话邮编核定床位数机构类型房屋性质流动资金额绿化面积楼层电梯数房屋建筑总面积（平方米）单床建筑面积使用面积业务用房面积服务对象用房单床使用面积医务用房康复体锻住房面积活动用房活动用房面积辅助用房面积后勤用房其中：食堂用房办公用房职工人数核定编制数合计管理部门小计业务医疗护理财务注：此表一式三份。申请单位、市级或县（区）级人民政府民政部门、省级人民政府民政部门各一份留存。市级或县（区）级人民政府民政部门审核意见承办人意见签名年月日领导审核意见签名年月日设置批准证书福机证字第号发证日期领证人签名医生小计高级职称中级职称初级职称护士小计高级职称中级职称初级职称卫技小计营养药剂检验护理员高级技工中级技工初级技工已培训数未培训数其他人员社会工作者主要医疗设施及设备情况附：内部管理制度服务工作标准市级或县（区）级人民政府有关部门审核意见年月日