河南省社会福利机构筹办申请表

河南省社会福利机构筹办申请表（样本）申办人张某盖章（个人或单位印章）申请日期某年某月某日河南省民政厅制申办福利机构的基本情况申办人张某是否法人是拟任负责人张某邮政编码464000电话6666666拟办福利机构名称信阳市某某老年公寓（养老护理院、托老所等）地址（填写要准确具体）邮政编码464000电话6666666占地面积5000平方米建筑面积3000平方米总投资(万元)200资金来源（如实填写）开户银行信阳市工商银行某支行帐号（如实填写）服务对象老年人服务内容个人生活照料、老年护理、心理/精神支持、安全保护、环境卫生服务、休闲娱乐服务、协助医疗护理、医疗保健等服务等（全部或部分内容）申办福利机构拟任负责人姓名张某性别男身份证复印件粘贴处文化程度大专政治面貌党员身份证号（如实填写）家庭住址（填写准确具体）邮政编码464000电话号码6666666个人简历何年何月至何年何月何地任何职务1982年至1985年在某大学就读申办报告内容包括：申办原因和目的、办院规模、投资方式、服务对象、服务方式及有关其他事项。（可附页）申办人提交的文书场所使用文件（复印件粘贴处）验资证明及资产评估报告（可附页）（验资证明及资产评估报告必须由具有合法资格的会计师事务所出具）申办人或拟任负责人资格证明文件（证明文件除身份证复印件外，也可出具个人学历证明复印件或与养老事业有关的资格证明复印件）（复印件粘贴处）工作人员名单姓名年龄职业职务职称或技术等级李某24岁护理人员护理专业毕业审批情况建设部门意见经手人签名：（公章）卫生防疫部门意见经手人签名：（公章）公安部门意见经手人签名：（公章）省级外经贸部门意见经手人签名：（公章）民政部门意见经手人签名：（公章）附件社会福利机构设置批准证书豫民福证字第号名称法定代表人住所所有制形式核定床位注册资金服务内容发证机关发证日期有效期限河南省民政厅印制