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市场经济条件下医院的营运管理复旦大学公共卫生学院胡善联2005年11月19日南京2什么是卫生改革成功的标志卫生服务的可及性（accessibility）和可负担性（affordability），即缓解“看病难、看病贵”公正的卫生筹资机制，建立全民的医疗保障制度（fairnessoffinancing）良好的健康状况（goodhealth）3中国卫生总费用占GDP比例012345619788082848688909294969820002GDP%%Years5.62%4中国卫生总费用(1978-2003)010002000300040005000600070001978818487909396992THE(100Million)年份6584亿亿元5医疗费用占卫生总费用比例19901995200020022003总卫生费用8602396487058726590医院费用6631682382447655250%7779798180*医疗费用包括医院费用和门诊机构费用（亿元）卫生部卫生经济研究所：中国卫生总费用研究报告（2003）6医院是医疗保健投资的主体2003年卫生部公布总卫生支出3475亿89%的卫生支出投入到医院、城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院医院是健康产业（healthindustry）的主体7社会医疗保障费占卫生总费用%19919293949596%393736353330199798992000010203%272423222020208医疗服务体制存在的问题医疗资源过分向大医院集中非营利性医疗机构的公益性质淡化出现追求经济利益的倾向社会资金进入医疗服务领域比较困难医药费用增长过快群众“看病难、看病贵”9上海市医疗机构收入分析8%43%45%4%财政补助医疗收入药品收入其他24%25%37%14%门诊医疗住院医疗门诊药品住院药品10上海市医疗机构医疗收入明细情况020000400006000080000100000120000挂号诊察检查化验治疗手术其他床位护理门诊收入住院收入11上海市医院收支及结余情况（2003）收入(亿)支出(亿)结余(亿)医疗机构194.1185.38.7药品86.973.213.7医疗83.4106.6-23.2财政专项4.494.470.02医保基金121.6117.14.5资料来源：卫生部2003年全国卫生财务年报2004年中国社会保险年鉴12各省市城市医院医疗费用的比较省市每诊次费用(元)每诊次药费(元)北京218.1142.0上海160.991.1天津158.486.9重庆123.071.1深圳152.465.1广东141.671.4浙江144.487.7江苏137.483.3`(2003年全国卫生财务年报资料)13各省市城市医院医疗费用的比较省市出院医药费用(元)每床日费用(元)北京12571614.5上海7220378.6天津9159501.6重庆4577366.2深圳6835642.8广东7624611.8浙江8080579.5江苏6288454.5`14上海市“看病难”的原因分析难在大病和疑难杂症的诊断和治疗，看名医专家难三级医院和专科医院看病难，没有合理分流病人医患信息的不对称，选医院，选医生存在很大盲目性医院的硬件建设和医生对病人的反应性新区医疗资源相对不足缺乏优质的、价廉的长期连续性的医疗服务15上海市“看病贵”的原因分析药费贵和药品资源的浪费害怕医疗纠纷，扩大了检查项目导致检查费用贵医疗价格高，其他费用也在不断攀升工资和医院成本上升较快公立医院补偿不足，行为扭曲小病不能在社区卫生服务中心解决医保的道德危害，导致过度消费，个人自负比例高16医院的分类医院是一个经济的实体医院可分为政府公立医院、非营利性医院和营利性医院三类非营利医院可以获得盈余（利润）（profits）营利性医院的利润可以在股东中分红，成为剩余盈余索取者（residualclaimants）17医院的目标营利性医院---利润最大化非营利医院---效用最大化医疗机构与患者个人的效用一致性，获得满意（满足）程度的最大化18非营利医院的盈余索取问题盈余=收入-支出非营利医院没有股东，不存在盈余索取（要求）者非营利医院存在着不可分配的约束（nondistributionconstraint）盈余（利润）可用于雇员提高工资、管理者发展医院、回归病人、降低价格19医院中医生人均收入的最大化医生收入医生供给曲线平均净收入，NBCM*M00医生数量AS¥20契约失灵政府向医院购买服务需要签订契约契约失灵（contractingfailure）的现象购买者不能轻易觉察购买产品的数量和质量医院和政府（患者）之间信息不对称21为什么导致非营利医院向营利性医院转化国家卫生预算投入或税收优惠的减少医院财务陷入困境，需要增加资金和效率医院决策者侧重利润目标和产出目标重视消费者需求的增加以提高医院收益将医院的资产卖给另一家营利性的厂商，获取更多资本（利润）的欲望希望摆脱非营利的约束个人（决策者和管理者）经济和政治的动机22非营利医院的转化会带来多少净收益动态效率–医院会获得更多的资本，添置设备运行效率–改变管理模式，提高运行效率23医院成本增高的原因医院的成本在快速增长（医院总成本、均次成本、医生年薪制、举证倒置、固定资产投资的运行费用）医院服务利用率的下降住院服务向门诊服务的转移，提高了医院的固定成本医疗市场的特征（市场竞争、高新技术应用）24市场竞争与成本的关系一般的竞争规律不适用于医疗服务市场，高成本可以获得高补偿，除非改变支付方式医疗设备的竞赛，是利益最大化的选择竞争加剧了服务的供给量通过诱导需求提高医疗费用和床位使用率医院的营销和广告费用25博弈论和医疗设备竞赛150，150200，-50100,100-50200医院B医院A购买不购买购买不购买*表中数字为万元加速英国国家卫生服务的市场化TheAcceleratingMarketizationoftheUK’sNationalHealthServices27英国国家卫生服务的历史使命国家卫生服务对所有居民提供免费医疗，根据卫生需要而不是支付的能力70年代后英国的卫生服务引入市场力量卫生服务的筹资和提供引入私有化在齿科、视光学、精神卫生和长期保健服务方面加剧了可及性和覆盖率的不公平性28英国私有化和市场化的过程由于缺乏资金，1979年开始走私有化的道路政治家用隐晦的方式，从管理改革开始，由卫技管理人员转向专业管理人员，80年代外包各项后勤和医疗辅助服务90年代开始医院资产引入新的私人所有制（privatefinanceinitiative），内部市场和购买者与提供者分离（purchaser-providersplit)，医院自主经营公司化等做法29英国私有化和市场化的过程以“需要”为基础区域卫生规划被废除，大医院起了主导作用非营利医院的行为类似于营利性医院，部分工作外包给营利性机构，签订合同私人部门选择条件较好的病人（cherrypick），留下脆弱的人群给公立部门公众仍然怀念旧有的国家卫生服务体制30中国医改还要市场化（标题录自医院领导决策参考2005年16期）“今后（医疗）改革的基本思路是，由政府制定统一的区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构”（高强部长2005年7月1日的讲话）31发展卫生事业需要引入市场机制发展卫生事业应该坚持以政府为主导，同时发挥市场机制作用的方针坚持走适合我国国情的发展道路不能变坚持为人民健康服务和公益性质不能变政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变（高强部长2005年7月1日的讲话）32国内医疗体制改革的模式委托民营企业管理公立医院公立医疗机构资源重组模式企业医院的重组改革民营企业收购公立医院改制为营利医院建立合资医院组建医院集团中外合作医院健康管理组织33不同模式的特点（1）委托民营企业管理公立医院引入现代化或企业化医院管理模式医院的所有权和经营权分离管理公司没有股权，只收取管理费（10%利润）公立医院资产重组三级医疗机构兼并一、二级医院，作为分院所有权与经营权分离所有权仍属地方卫生局34不同模式的特点（2）企业医院重组改革企业医院占44%，具有很大的潜在市场可与大的公立医院重组可被社会资金收购、控股、参股、托管、股份制改造民营企业收购公立医院收购公立医院改制为营利医院或有民营企业委托医院管理机构管理35不同模式的特点（3）中外合作医院在医疗技术上进行中外合作建立合资医院外方持股比例不能超过70%，中方持股比例不能低于30%，投资总额不得低于2000万36不同模式的特点（4）组建医院集团形成医院网络，利用非资本纽带，资源共享，双向转诊利用资本纽带，买断或控股一家或数家医院，发行股票上市，走投融资的资本市场化改革的道路健康管理组织建立健康体检中心，普及健康知识建立连锁模式37公立医院改革的四个案例宿迁模式；医院拍卖，全部公立医院变成民营医院新乡模式：一家企业收购5家医院荷泽模式：“一刀切”式卖掉医院上海模式：“管办分离”，成立“医疗管理中心”38宿迁医改2000年正式启动乡镇卫生院公开拍卖2003年7月宿迁市人民医院以7013万向金陵药业转让70%股权目前135家公立医院中已有133家完成产权制度改革，全部公立医院变成民营医院医院经营日益艰难，加上职工不稳定因素，很多医院不得不进行二次改制39新乡医改2004年3月中国华源集团下属华源生命产业公司以有偿方式整体接受5家医院的净资产（市中心、市二、市三、市妇幼保健和市中医院）新乡国资单位参股华源中原医院管理有限公司改制后“看病难、看病贵”的问题依然存在职工切身利益问题（身份置换、养老保险）没有得到解决40对新乡医改的评价认为医院效益不高的重要的原因是体制落后，缺乏现代医院管理与运营机制与华源合作可引进先进管理经验，实行集团化、企业化的管理模式，市场化运作，保证提升医院的效益目前5家医院仍然保持非营利医院身份五家医院的药品器械配送、洗涤、采购药品和医疗器械由华源统一配置，减少了中间流通环节，从而降低成本，拉长产业链，股价上升，政府减轻负担41对新乡医改的评价5家医院有1700张病床，营业收入2亿多元，药品、耗材按45%、毛利润20%计算，约在2000万元以上医疗市场的收入仍以药品、器械和耗材为主“看病难、看病贵”的问题仍然不能解决，医药的价格反而贵了42荷泽医改2003年12月市政府出台《关于推进公立医院产权制度改革的意见》，平均每月卖出一家医院2004年9月上海道勤控股有限公司接收二次转让荷泽市立医院（三甲），资产1.4亿首付4000万元，按2%利率计算剩余款项付清，一年内承诺投资1.2亿，建立病房大楼2005年7月将80%股权转买给深圳宝福公司荷泽市政府常务会议在2005年9月作出决定将市立医院和第三人民医院（精神病院）收归国有43荷泽医院改制后的经营方式取消奖金，改为提成（药品、开单）检查费、化验费、手术费明显上扬由于医院的垄断地位，门诊量和床位使用率并没有下降将医院当成企业，体现出资本的逐利性看病贵、看病难人员安置和继续教育发生困难44荷泽医改的教训改制方案未经职工代表大会讨论通过“官商勾结、暗箱操作、贱卖国有资产”的传言会遭到不同利益群体的反对卫生部：城市医院改革不是市场化、民营化，更不是私有化地方政府：改制是为了发展，改制方式由政府决定，职工有知情权和建议权没有事先向业务主管部门（省卫生厅）报告要规范改制的操作过程，公示国有资产评估信息和交易程序45上海市公立医疗机构“管办分离”推进市级医疗机构“管办分离”的改革上海申康投资有限公司的转型是改革内