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21世纪的公共管理：机遇与挑战’国际学术研讨会论文医疗保障体制改革：福利三角模型及中国经验分析乐章中南财经政法大学社会政策研究所，所长2008年6月1医疗保障体制改革：福利三角模型及中国经验分析MedicalsecuritySysteminTransition：WelfareTriangleModelandEmpiricalAnalysisofChina摘要本文以近年来在西方公共政策与社会福利领域广泛盛行的福利多元主义为分析视角，结合调查数据，对我国城市医疗保障改革实践问题进行考察。以福利三角模型分析我国医疗保障改革问题会发现，政府、市场和社会三角行为主体的不同组合而在保障水平上呈现出很大差异，这种差异直接地体现为不同参与群体及其所属个体享受着不同水平的基本医疗保障待遇。培育医疗保障中的市场主体、合理界定政府福利供给责任，乃是我国医疗保障制度改革面临的一个迫切问题，不仅直接决定着我国医疗保障改革进程与效果，也是新一轮城市医疗保障制度改革和建立多层次医疗保障体系的关键所在。ABSTRACTThepaperisonreformingofChina'surbanMedicalSecuritySystem,thoughtheperspectiveofwelfarepluralismwhichiswidelypopularinthepublicpolicyandsocialwelfareareainWestrecently,andbasedonthesurveydata.AnalyzingwithwelfaretriangularmodelofthereformingoftheSecuritySystemwecanfind,thatdifferentformsofmedicalSecuritydemonstratethedifferencegreatlyinensuringthelevelbecauseofthedifferentassociationsofthetriangularbehavioralsubject(thegovernment,themarketandthesociety).ThedifferencereflectsasdifferentparticipatedcolonyandaffiliatedindividualObtainingdifferentlevelsofthesecuritytreatmentofdirectly.Tocultivatemedicaltreatmentmarketsubjectandtodefinegovernment'swelfare-suppliedresponsibilitywithrationally,isanurgentproblemthatthesystemreformingoftheMedicalSecuritySystemfaces.ItisnotmerelydeterminingdirectlytheprocessandresultofSecuritySystemreform,itisalsothekeypointofanothernewroundoftheSecuritySystemreformandSetting-upthemulti-levelmedicalsecuritysystem.【关键词】福利多元主义；医疗保障体制；福利三角模型【Keywords】WelfarePluralism;MedicalSecuritySystem;WelfareTriangleModel2一、福利多元组合：一个理论框架作为一项福利政策，医疗保障从来都是社会保障中的一个重要内容。但我国医疗保障改革从一开始就面临着各方面的批评，特别是近几年来的有关医疗改革“该计划还是应该市场”之争直接涉及到对其改革方向的质疑：快速的经济增长未必能切实改善全社会的公共福利状况，导致政府没有完全承担起应该承担的医疗保障责任；另一方面因为公共卫生领域人们行为强外部性和供需双方的信息不对称，市场对医疗卫生资源的配置显失公平且效率低下。也有批评认为医疗保障改革问题不能归因于这种市场化改革所导致的经济增长和市场调节的双重迷信，因为目前的医疗市场是一种垄断下的扭曲市场。作为一个在分析我国医疗卫生体制改革中被广泛使用的分析框架，这种政府与市场的二元分析本身就存在着诸多问题。而一些应用公民社会（civilsociety）理论中的国家与社会二元框架探讨医疗保障问题的研究也存在着视角本身和解释效果上的局限。本文以近年来在西方公共政策与社会福利领域广泛盛行的“福利多元主义”（WelfarePluralism，亦称“福利多元组合理论”）为理论视角，结合我国医疗保障实践的实证分析，对医疗保障政策问题及其未来走向进行探讨与展望。盛极一时的费边社会主义（FabianSocialism）福利理论曾有力地推动西欧“从摇篮到坟墓”并且覆盖全社会的国家福利制度。但20世纪70年代中期发达资本主义经济“滞胀危机”使得福利国家走上了一个由盛而衰的过程：社会保障支出过于庞大，企业人工成本上升，市场竞争力下降，财政负担沉重。与此同时，主张“重塑政府”、“再造公共部门”的声势浩大的“新公共管理运动”浪潮在世界范围内掀起。在这种背景下，主张福利多元组合的福利多元主义开始兴起并越来越受到重视。该思潮认为国家处于供给福利服务的优势地位并未能让人满足，国家应该担任规划的职责，让非营利民间组织、非正式及营利市场各部门去分担（Johnson，1990；Snower，1996）。福利多元主义理论的核心理念是分权（Decentralization）与参与（Participation）。所谓分权指政府将福利领域的权力不仅要由中央转移给地方政府，而且也要从政府部门转移到市场与社会。参与的实质是福利消费者和私人部门、非营利组织都可以参与福利服务的提供与决策。如果将政府在社会福利中的直接供给角色转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理者、仲裁者以及促使其它部门从事福利服务供给者的角色，政府在福利领域留下的空间则由营利组织、非营利组织、家庭与社区等共同来承担，福利多元化的局面也由此形成（Powell&Hewitt，2002；Castles，2004）。英国阿伯丁（Aberdeen）大学公共政策研究中心的R.Rose（1986)认为社会中的福利来源于三个部门：家庭（household）、市场（market）和国家（state）。这三者作为福利的提供方，三方提供的福利整合形成一个社会的福利整体。这三者成为一个社会的福利多元组合，社会福利可以被认为是各种各样制度综合的产物。德国政治学教授A.Evers(1988）将家庭、市场和国家共同组成福利整体，并称之为“福利三角”（welfaretriangle）。N.Johnson（1999）等又在福利多元组合中加进了志愿机构，进一步丰富了福利多元组合理论的内容。不少学者使用福利多元组合理论建立他们的分析框架（彭伟民，2006）。对于有关国家、市场以及公民社会彼此之间的三角关系，我们需要更详细地解读它们之间的互动内涵（Boudon，1986）。这种多元组合或三角模型对我们来说并不陌生。在对人类生活的共同体（即广义的社会）进行研究时，哈贝马斯（J.Habermas）一改“国家—市民社会”经典二元分析，提出“公共领域—经济—国家”的三元分析模式，柯亨与阿拉托（L.Cohen&A.Arato，1992）的“市民社会—经济—国家”模式也继承了这种三元分析思路，美国霍普金斯大学萨拉蒙（LesterM.Salmon，2002：51）的“政府部门—营利部门—非营利部门”模型中还包括家庭和个人。康晓光（1999：27-44）在回顾了各种学说的基础上，总结了“经济—社会—政治”的三元分析模式。在社会保障领域，国家（政治领域）、市场3（经济领域）和社会（市民社会领域，包括家庭）分别以不同的机制发挥着作用，这种作用是作为福利行为主体并承担福利供给责任来实现的。福利三角理论正是这种三元分析范式在社会保障领域的一个有效应用。重要的是，福利三角模型为福利国家的福利困境提供了一个合理的解释，可以为福利国家的福利改革寻找到一个发展方向。无独有偶，社会主义国家保障型福利制度也在进行一场类似的变革。以公有制为基础的福利制度其突出特点是：个人没有社会保险，社会福利依附于公有制经济单位，由单位给职工及其家属提供全方位的社会保障，国家财政是单位福利制度的基础（Walder，1986）。实施这一制度的国家是前苏联及变革前的社会主义国家。20世纪80年代以来，中国和其他社会主义国家都对本国的计划经济体制进行了市场取向的改革，社会保障制度变革也随之开始（Chen&Feng,1999）。中国这场改革的目标是建立新型社会保障体系：实行社会统筹和个人账户相结合的养老、医疗保险制度，完善失业保险和社会救济制度，提供昀基本的保障。经过多年的努力，我们已经实现由高福利向基本保障的转变，避免陷入高福利的泥潭；实现了由国家包揽、企业自保向社会互济和独立于企事业单位之外的社会保障体系转变，体现了分散风险的大数法则；也实现了养老、医疗、失业等社会保障项目的费用由国家全部统包向国家、用人单位和个人三方负担转变，这事转轨也耦合了世界福利制度改革与发展的主流。以中国为代表的国家型福利体制改革在一定程度上也为福利多元主义提供了经验支撑。虽然福利多元组合理论源起于欧洲福利国家危机，但这一个理论的思想内涵对国家保障型社会主义福利制度转型也有着很强的解释作用。但有批评认为，政府对福利多元组合如此偏好说明政府期望摆脱自身的责任，将其本应承担的职责转给非正式的商业或志愿部门（matkovic，2006）。而且这种福利分权并不是一个神奇的灵丹妙药，事实上可能导致一些群体缺乏安全保障而损失惨重（Chen，2003）。值得思考的是，我国医疗保障制度改革已走过风风雨雨二十余年，至今尚未走出“计划与市场”的怪圈，其根源何在？出路何在？这一理论视角对我国尚未完成的医疗保障改革与制度建设有着特定的应用价值与政策含义。二、福利三角模型及研究假设“福利多元”的实质是指福利供给行为主体多元化，国家、市场、家庭和志愿组织构成的制度供给多元行为主体局面可以看成是国家在福利领域“分权”的结果。Evers（1988）展示了福利三角中家庭、市场和国家三方的互动关系：市场提供着就业福利；个人努力、家庭保障和社区的互助是社会所提供的非正规福利；国家透过正规的社会福利制度将社会资源进行再分配。福利三角中个人嵌入的社会制度结构是复杂的、多路径的：个人得到的福利首先来自市场制度和家庭制度，这两种制度安排是由国家介入而产生的社会福利制度安排存在的前提和条件。一些学者在使用福利三角分析框架时其侧重点有所不同，如Abrahamson(1994）的福利三角是提供权力的国家、提供财源的市场和提供团结的市民社会的组合；Duffy(1998）的研究是国家一角提供保障和被动性，市场一角提供机会和风险，市民社会一角提供团结和分离，由此组成一个分析社会排斥和社会融合的福利三角。为了使国家的医疗服务系统能够在保证一定公平性的基础上更好地提高效率，工业国家近年来医疗服务体制改革的基本趋势是从公共财政体系向公共—私人混合型体系转变，并让患者承担部分医疗服务的费用（Zweifel&Breyer，1997）。医疗保障领域的分权也即是“让责”过程。改革前的中国政府及其下属单位包揽了其职工几乎所有的医疗福利。医疗体制改革也是将政府包办的一些福利计划推向市场，通过雇主、劳动者和国家公共支出建立起三方筹资的医疗保险制度，在要求个体行动者及其家庭承担部分医疗福利责任的同时，国家通过强调雇主责任和增加公共卫生投入以鼓励市场医疗福利的提供，通过鼓励自愿组织（如红十字会）参与和保留公共援助手段以实施医疗救助。个人付费也是家庭医疗消费的一部分，家庭对成员的健康保护以及来自亲友、志愿组织的非正式保障都可以一起看成是医疗三角中的4社会主体。由此，当前我国医疗保障制度的主体组合机制也可表述