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身心障礙福利機構院生減重方案發展身心障礙研究2005,Vol.3,No.118身心障礙福利機構院生「減重」方案之發展初探：方法與過程嚴嘉楓1,2*、林金定3、吳美霖2、邱春惠21財團法人中華啟能基金會附設台灣智能障礙研究中心2財團法人中華啟能基金會附設春暉啟能中心3國防大學國防醫學院公共衛生學系暨研究所＊通訊地址:台北縣三重市重新路4段184巷15弄19號；E-mail：mapleyeng@ndmctsgh.edu.tw摘要協助智能障礙者促進健康是身心障礙福利機構員工重要的工作之一，這些工作內涵包括協助他們重新獲得、增進及維持健康，主要的方式除了透過瞭解他們過去的健康狀況或疾病治療情形、審視目前機構預防性健康服務的利用等，以提供適當協助及制定符合他們健康需求的衛生政策。本研究主要目的乃在於藉由某身心障礙福利機構健康需求評估之結果，以「減重」為推動健康促進之優先項目，設計一系列針對院生減重的健康促進計畫，研究著重於實行健康促進方案的執行過程與評估。該機構參與健康促進方案共計83位院生，男生有53位(63.9%)，女生有30位(36.1%)，年齡分布在18-56歲，78.9%院生障礙類別為智能障礙，19.3%是以智能障礙為主的多重障礙者，在障礙等級分布中發現3.4%的院生為輕度，中、重度佔67.3%，極重度則有29.3%。整體健康促進方案之執行期間為民國九十三年七月一日至同年十一月三十一日止，減重方案主要以飲食控制及定期運動兩種方式著手。而減重介入計畫之評估方法主要分成飲食紀錄、運動紀錄與各式運動紀錄表，並以身高、體重、身體質量指數及體脂肪等測量值作為評估指標。研究結果顯示本減重方案之介入，在短期內並無明顯的效果，但介入過程與方式對機構院生與參與的老師已經造成正面的影響，介入方案已經潛移默化地改變院生的態度與行為，所以我們期待在健康促進永續經營的理念下，持續執行智障者的減重方案，促進智障者的健康以提升其生活品質。關鍵詞：身心障礙福利機構、智能障礙、健康促進方案、體重管理身心障礙福利機構院生減重方案發展身心障礙研究2005,Vol.3,No.119前言健康的定義為身體的、心理的、情緒(emotional)及社會安詳(socialwell-being)的狀態；因此享受美好的生活品質意指維持個人良好的健康，而追求良好的健康不僅僅只是消極的預防疾病而已，更需要積極的促進健康。智能障礙者（以下簡稱智障者）在健康議題上常遭受到不平等的待遇，先天或是後天的限制使得他們無法有效的表達健康需求，他們健康需求往往不能得到有效的滿足，因此協助智能障礙者促進健康或是維持良好的健康狀態是機構員工(staff)重要的工作之一，這些工作內涵包括協助他們重新獲得(regain)、增進(improve)及維持(maintain)健康，主要的方式除了透過瞭解他們過去的健康狀況或疾病治療情形、審視目前機構預防性健康服務的利用等，以提供適當協助及制定符合他們健康需求的衛生政策。智障者的健康問題是多元且複雜的，傳統上利用以「人口群(population)」作為健康促進議題的介入的方式，並不能有效地發現或解決智障者的健康問題，主要的原因：(1)是智障者界定(定義)問題，我國目前領有身心障礙手冊的智障者人口數為81,806人，約佔總人口數的0.36％（內政部統計處，2004），根據智力商數分數之常態分布曲線來看，全台灣地區智力商數在70以下（目前用來評定智能不足的指標之一）的人口數約佔全體人口的2.5％，所以暗示出還有絕大多數的智障者未被我們社政或衛生單位檢測出來，在目標群體人口數無法確實掌握甚至有嚴重低估的情形之下，以「人口群」作為健康促進的介入途徑效果有限；(2)智障者的健康問題多元，往往合併其他障礙及疾病，若以全國智障者為標地來進行健康促進計畫，在需求評估階段必須付出極大的成本才能評估智障者的真正需求；(3)若以智障者人口群做為我們介入的途徑，在健康促進議題在界定步驟上也極易發生一種情況，就是因為他們健康需求的多元、複雜及獨特性，容易混淆或錯置其健康問題的排序，無法設計符合他們真正需求的健康方案，執行後會有效果不彰之疑慮；所以利用「場所性的健康促進(settingapproachforhealthpromotion)」觀念來作針對智障者為健康促進介入的新模式，以智障者居住、就學、生活等主要日常活動場所做為健康促進計畫的執行是本篇研究之重點。根據Chu(1994)針對場所性身心障礙福利機構院生減重方案發展身心障礙研究2005,Vol.3,No.120健康促進發展所做的說明，特定場所都具有一個具體的環境、名稱、組織、架構以及特定的角色成員，若能透過場所推行健康促進活動，不僅容易進行，而且能減少成本，也能間接影響組織內成員的家庭，並能產生長期的效益。對本研究的智障者而言，此特定場所就是指身心障礙福利服務機構；一般而言，接受機構式照護的身心障礙者在日常生活常規中必須依照機構內部整體管理的作息安排，例如：日常生活(吃飯、就寢時間等)、教育訓練(生活技能、就業能力等訓練)、活動娛樂(運動、娛樂安排等)，這是因為智障者的天生智力限制，在自制自理能力上，多半都要倚靠主要照顧者的協助及監督教導，所以若以「機構」推動智障者的健康促進計畫，可行性也較高。此外，在健康議題界定的步驟及執行過程中，智障者的健康情形是推動健康促進計畫的一項重要指標，接受機構式照護之智障者在健康資料/紀錄比社區型的智障者容易取得，也較為詳細確實，所以為有效提升智障者的健康情形，利用場所性健康促進方式是值得推動之方式。截至民國九十三年底台灣地區立案之身心障礙福利服務機構共計有244家（內政部統計處，2004）（不包含身心障礙福利服務中心），其中以智障者或以智障者為主合併其他障礙類型之多重障礙者為主要服務對象約佔七成（內政部統計處，2004），由此可知，接受機構式照護的身心障礙者還是以智能障礙及合併智障之多重障礙類別為主，身心障礙福利服務機構的組織、專業服務、環境衛生安全及相關專業人員配置等整體管理系統雖已經由政府加以監督評鑑(身心障礙福利服務機構評鑑辦法，2004)，但針對智障者健康方面的相關規劃或特殊性計畫並不多見也不夠完善(Linetal.,2004)，無法有效達到健康促進積極正面的功能。關於完整的健康促進計畫的執行必須包含下列步驟（圖一），而本研究是根據民國九十三年某身心障礙福利機構的健康需求評估結果，據以進行健康促進方案。由於智障者在表達、溝通、理解及自制等能力之限制，所以在健康需求評估階段所獲得之資訊在界定健康目標時，需要考量機構內智障者達成該健康促進方案目標所需要的時程（包含針對智障者的訓練、習慣的改變與正確健康概念等的養成時間，都較一般人長）；此外，更需考量機構整體執行方案之能力，因此本研身心障礙福利機構院生減重方案發展身心障礙研究2005,Vol.3,No.121究以機構智障者最主要之健康問題及推動可行性作為健康促進推動之優先項目。根據先前執行健康需求評估之結果（嚴嘉楓等，2004），發現該機構院生健康檢查顯示主要健康問題為：體重過重及肥胖(54.5%)及血色素異常(43.4%)；此外，我們也針對機構內主要照顧者對院生的主要健康問題調查，結果顯示院生目前最主要的健康問題分別為肥胖(28.92%)、香港腳(9.64%)、牙齒與口腔疾病(9.64%)、癬及其他皮膚病(10.84%)、精神疾病(包含自閉症)(6.02%)、癲癇(1.20%)與過瘦及其他(包含尿酸、壓力處理、糖尿病等)(20.48%)。過去針對機構式照護之智障者的健康狀態、罹病情形與心理健康等相關的調查研究極少，所以無法有確切的機構式照護智障者的疾病盛行率及發生率資料，但根據Frey&Rimmer(1995)的研究中發現，在美國及德國的成年智障者(未合併其他障礙)，若居住在有良好健康管理的機構中，其過重及肥胖機率都明顯比居住在家庭小，德國智障者居住家庭肥胖盛行率為23.9％，居住機構中的智障者肥胖則為6.8％；美國居住家庭之智障者肥胖率50％，而機構中的智障者肥胖率則為5.5％，此研究指出「良好的健康管理」為完整的飲食與運動計畫，成功關鍵為確實執行這些計畫，研究中更明確指出機構中的飲食內容、份量以及運動頻率及強度，在機構固定場所中更容易確實進行，也更容易產生長期效果。雖然國內還未有將健康促進理念應用於身心障礙福利服務機構，其成效評估更是無從參考，但健康促進的積極概念不該只是侷限於一般人口群，更應該推及至智障者；因為智障者比一般人口群有較高的就醫障礙及醫療需求(林金定等，2003)，更需要藉由健康促進之理念有效保障智障者的健康權利，預防他們二次障礙。本研究主要目的乃在於藉由該機構健康需求評估之結果，以「減重」為推動健康促進方案之目標，設計一系列針對院生減重的健康促進計畫。研究著重於實行健康促進方案的執行過程，希望藉由此執行經驗，拋磚引玉，提供給其他需要的身心障礙機構作為參考。身心障礙福利機構院生減重方案發展身心障礙研究2005,Vol.3,No.122圖一、健康促進計畫的執行基本步驟研究方法本研究為個案研究(探索性研究)，以台北縣某身心障礙福利服務機構為例，該機構已完成院生健康需求評估；發現「肥胖」為現階段院生最主要的健康問題，因此針對此健康方案目標─院生減重設計該目標的執行方案及評量指標。減重方案之執行細節討論是以焦點團體方式與機構主要照顧者(教保員與特教老師等)討論所得；而參與方案之對象以該機構全體院生為主，整體健康促進方案之執行期間為民國九十三年七月一日至同年十一月三十一日止，減重方案進行主軸依循飲食控制及定時運動兩種方式著手。方案執行過程及結果本部分主要分成三部分詳述，第一部分為參與健康方案院生之基本人口學資監測及評估界定目標及優先順序需求評估實行決定主旨及策略計畫開始建立健康促進推動小組/委員會身心障礙福利機構院生減重方案發展身心障礙研究2005,Vol.3,No.123料，第二部分詳述健康方案之執行，第三部分為減重方案指標測量結果。一、基本人口學資料分析參與健康促進方案共計83位院生，男生有53位(63.9%)，女生有30位(36.1%)，年齡分布在18-56歲之間(以2004年計算)，其中65.7%的院生年齡在30歲以下，34.3%的院生超過30歲。78.9%院生障礙類別為智能障礙，19.3%是以智能障礙為主的多重障礙者，在障礙等級分布中發現3.4%的院生為輕度，中、重度佔67.3%，極重度則有29.3%；有59.3%的院生接受機構的住宿服務(表一)，另外這些院生中合併有自閉症者有6位，合併腦性麻痺者有3位，罹患癲癇者有8位，而唐氏症者有3位。表一、院生之基本人口學變項變項名稱人數(%)變項名稱人數(%)性別83障礙等級58男53(63.9)輕度2(3.4)女30(36.1)中度16(27.6)障礙類別57重度23(39.7)智能障礙45(78.9)極重度17(29.3)多重障礙11(19.3)年齡70其他1(1.8)3046（65.7）住宿59≥3024（34.3）否35(59.3)最大值及最小值(18,56)是24(40.7)平均數±標準差27.74±8.34二、健康促進方案之制定與執行針對第一階段的需求評估結果，機構老師們一致認為目前院生迫切解決的健康問題為「減重」，所以本階段的第二次焦點團體討論主題：以院生的減重目標來討論健康方案之執行方式。本健康方案將從「飲食」與「運動」來討論推動細節，並訂定「減重評量指標」。身心障礙福利機構院生減重方案發展身心障礙研究2005,Vol.3,No.124（一）飲食經過焦點團體的討論後，老師們評估機構的現況指出機構供餐的原料較難掌握，因為社會善心人士的捐贈食品種類較無法控制，顧慮其新鮮與及時性，通常會先將捐贈點心與食物分給學生吃；所以在飲食方案上，我們制定大原則來供應餐點及點心。原則：（1）少油、少糖（2）烹調方式避開煎、炸與勾欠等；（3）以需求導向為主，不需要點心的院生置換成蘇打餅乾或低熱量點心；彈性給予點心。種類以優質營養類為主，如牛奶（蛋白質）、水果（高纖低糖）等，