加强医务人员手卫生

预防控制多重耐药菌感染医务人员手卫生是关键京山县人民医院院感办李万兰湖北省医院感染QQ群2：147057580近年来，由于抗菌药物泛用、滥用医院耐药菌，尤其是MDROs不断增多已渐成为医院感染的重要病原菌临床医务人员对传染途径、控制措施的认识也渐提高但对所有的医院都面临着耐药菌传播控制耐药菌感染，手卫生是关键已引进世界各国各级医院医务人员高度关注与重视前言今天不采取行动明天就无药可用为什么要关注多重耐药菌感染（MDROs）？？？？细菌耐药日益严重“目前抗菌药物失去作用的速度比科学家发现新抗菌药物的速度差不多。”何为多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDROs）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌常见多重耐药菌multidrug-resistantorganisms,MDROs•MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌•VRE——耐万古霉素的肠球菌•ESBLs——产超广谱β内酰胺酶•MDR-GNB——多重耐药革兰阴性杆菌国内外多重耐药菌（MDROs）感染的现状•1961年，英国首次报道了MRSA。•美国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测•结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上升至98年34%。国外MRSA感染现状国外MRSA感染的现状•美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98-02年上升了11%，•ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%-40%•2002年：57%•2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5%•1996年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）•2002年美国CDC确证了世界第一例真正VRSAFluoroquinoloneuseandResistanceinGramnegrods77ICUs,USANeuhauserJAMA2003;289:885-888.0102030405060198919901991199219931994199519961997199819992000PercentResistanceMRSANon-ICUPatientsICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsinUSASource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System金黄色葡萄球菌中MRSA的比例欧洲1990-1991(43家医院,7354菌株)Pays%Pays%Denmrk0,1Austria21,6Sweden0,3Belgium25,1Netherland1,5Spain30,3Switzerland1,8France33,6Germany5,5Italy34,3VossICAACanaheim1992EurJClinMicrobiolInfectDis1994国外VRE感染的现状•1986年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后有过大量报道，以美国最为多见。•美国2004年对670家医院的耐药监测显示VER位于医院耐药菌第二位•2005年VRE发生率约为28%•由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲EARSS监测资料（1999-2002年）显示耐万古霉素粪肠球菌为70%，屎肠球菌为37%051015202530198919901991199219931994199519961997199819992000PercentResistanceVRENon-ICUPatientsICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsinUSASource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemESBLs耐药现状•ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。•美国有关资料显示10%-40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。•2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有β-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和状孢西丁相对较弱。MDR-AB耐药现状•1991年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制•对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。•由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。我国细菌药现状（2006-2007）•临床分离细菌耐药严重，耐药率高。•MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%•对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8%•已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌•大肠埃希、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%•非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%-40%MohnarinESBLs及MRSA阳性检出率(06-07年,全国84所医院)010203040506070检出率%华北东北华东中南西北西南地区产ESBLs大肠艾希菌产ESBIs克雷伯菌MRSA全国医院感染监测网金黄色葡萄球菌耐药率020406080100120青霉素头孢噻吩阿米卡星氧氟沙星红霉素氯霉素抗菌药物种类耐药率％1999－20012002－2005我国细菌耐药现状汪复等细菌耐药性研究：临床分离菌株共36001株，其中革兰氏阳性菌占34.3%，革兰氏阴性菌占65.7%，金黄色葡萄菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株平均为58%和77%大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中产ESBLs株平均为55%和45%葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对β内酰胺类抗菌药物和其他抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株，但仍有60%-80%的菌株对磷霉素、复方磺胺甲噁唑或利福平敏感铜绿假单胞对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为36%和28.5%不动杆菌属对两者的耐药率分别为35%和40%，不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率均显著高于肠杆菌科细菌在多数医院中均出现泛耐药革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌较多各医院细菌耐药性仍呈增长趋势尤其肠球菌属中VRE和革兰阴性杆菌中多重耐药株和泛耐药株有所增多采取有效的控制措施刻不容缓我国细菌耐药现状湖北省细菌耐药现状2010年湖北省细菌耐药情况总体呈上升趋势较2009年敏感性下降10%以上的抗菌药物儿童组：氨苄西林对肠球菌头孢曲松、派拉西林/他唑巴坦对肠杆菌属三代头孢、环丙沙星及复方新诺明对沙门菌属环丙沙星对铜氯假单胞菌成人组：环丙沙星对沙门菌属环丙沙星和左氧氟沙星对沙雷菌属庆大霉素和复方新诺明对假单胞菌属喹诺铜类对流感嗜血杆菌2010年湖北省多重耐药菌情况耐药细菌成人儿童痰和咽拭痰、咽拭以外的标本痰和咽拭痰、咽拭以外的标本MRSA产ESBLs大肠埃希氏菌产ESBLs克雷伯菌属耐IPM/MEM鲍曼不动杆菌耐IPM/MEM铜绿假单胞菌79.6%(648)67.3%(678)36.9%(727)39.0%(883)13.3%(1184)49.2%(957)51.7%(2486)29.4%(643)37.7%(387)12.1%(786)27.0%(104)72.1%(154)61.4%(114)22.6%(62)6.1%(66)38.0%(297)53.7%(215)45.5%(55)38.5%(39)18.5%(92)耐药菌感染的危害•细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的•Holmberg等的研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染•耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种感染者的2倍•对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或更昂贵的抗菌药物MDROs感染预防控制存在的问题•医院领导对感染管理工作重视不够•医护人员对防控工作的重要性认识不足•预防控制措施及制度不健全•缺少有效的监督、检查、评估及执行力MDROs感染防控存在的问题•临床抗菌药物使用不合理，泛用、滥用、使用量大、多联使用、无指征用药、用药时间长•医务人员的手卫生不到位•预防隔离措施落实难•未开展有效的耐药菌监测与控制制定相关法规、规范：美国CDC2006年制订了《多重耐药菌管理指南》，建议控制耐药菌感染的一般措施行政支持医务人员教育培训临床抗菌药物合理使用MRDOs的监测，了解耐药现状和流行趋势如何遏制多重药菌感染？？？预防MDROs的传播针对所有患者实施标准预防；接触预防：手套、隔离衣；接触预防的终止：目前没有明确定论；患者最好为单间安置；环境措施：环境物表的清洁与消毒、医疗器械的清洗消毒、隔离房间优先清洁。《多重耐药菌管理指南》USA•Quickanddirectnotificationofnewcasestothephysician(visit,phonecall)；•Flagonlabreports(watchtheMRSA-ESBL!)；•Flagonpatient’sroomdoorandchartcover,usingthesamelogoforallhospitals；•Single-bedrooms(orcohortingpatients)；MRSA-ESBLcontrolguidelines：mainlines（France）•Barrierprecaution；•Promotionofhandhygiene；•Screening：systematicinhighincidenceunits(ICUs…)oraroundacaseinlowincidenceunits；•Decreaseantibioticconsumption。MRSA-ESBLcontrolguidelines：mainlines（France）我国对MDROs感染预防控制的要求•2004年卫生部《抗菌药物指导原则》•2008年“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”•2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”•2009年“加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知”•2011年“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知•具体措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。关于加强MDROs院感控制工作的通知•通知指出，采取有效措施，预防和控制MDROs的传播•对MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期诊断MDROs感染患者和定植患者•加强微生物实验室对MDROs的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测•根据监测结果指导临床对MDROs医院感染的控制工作。关于加强MDROs医院感染控制工作的通知•通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括：加强医务人员的手卫生；严格实施隔离措施；切实遵守无菌技术操作规程；关于加强MDROs医院感染控制工作的通知•通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括：加强医院环境卫生管理；加强对医务人员的教育和培训；严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案，加强管理，减少MDROs的产生。MDROs医院感染防控技术指南与“关于加强MDROs院感控制工作的通知”比较，有以下新要求：监测MDRO