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LOGO北京市离休统筹人员就医北京市离休统筹人员就医医疗费用申报培训医疗费用申报培训LOGO北京市离休统筹人员就医北京市离休统筹人员就医医疗费用申报培训医疗费用申报培训朝阳区医疗保险事务管理中心朝阳区医疗保险事务管理中心20112011年年44月月离休统筹人员离休统筹人员一、就医流程一、就医流程二、费用申报二、费用申报三、审核支付三、审核支付LOGO一、就医流程一、就医流程••就医流程：就医流程：••一、离休统筹人员持北京市社会保障卡（以一、离休统筹人员持北京市社会保障卡（以下简称社保卡）就医下简称社保卡）就医••二、离休统筹人员丢失（损坏）社保卡，申二、离休统筹人员丢失（损坏）社保卡，申请补（换）卡期间就医请补（换）卡期间就医••三、尚未发放社保卡的离休统筹人员就医三、尚未发放社保卡的离休统筹人员就医••四、离休统筹人员在异地就医四、离休统筹人员在异地就医一、离休统筹人员持社保卡就医一、离休统筹人员持社保卡就医••离休统筹人员需持社保卡到本人选定的本市医疗离休统筹人员需持社保卡到本人选定的本市医疗保险定点医疗机构或中医、专科、保险定点医疗机构或中医、专科、AA类定点医疗机类定点医疗机构构就医（急诊除外）。就医（急诊除外）。••离休统筹人员到定点医疗机构就医时，必须持社离休统筹人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的保卡和北京市卫生局规定使用的《《北京地区医疗北京地区医疗机构门急诊病历手册机构门急诊病历手册》》（以下简称（以下简称《《病历手病历手册册》》），并主动出示），并主动出示。。门诊持卡结算实施后，参保人员就医须同时持社保卡和卫生部门规定的《门急诊病历手册》，未能出示社保卡的当次就医不享受医疗保险待遇。持卡就医及结算流程参保人员挂号社保卡和病历本就医病历本处方费用结算结算结果写卡门诊收费单据基金及个人账户支付部分医院垫付其余费用患者现金交纳门诊数据上传医院费用申报系统自动审核经办人员人工复核费用支付不需社保卡和病历本门诊票据门诊手工报销就医医生依据手册记载及患者病情，按照卫生行政部门及医疗保险政策进行合理诊治依据医疗保险三个目录及政策对参保人员本次就医费用进行分解（一）（一）离休统筹人员持社保卡门（急）诊就医，离休统筹人员持社保卡门（急）诊就医，按以下要求办理按以下要求办理：：11、离休统筹人员应持社保卡挂号，诊疗费由定点医、离休统筹人员应持社保卡挂号，诊疗费由定点医疗机构垫付，挂号费由个人负担。定点医疗机构为离休统疗机构垫付，挂号费由个人负担。定点医疗机构为离休统筹人员提供挂号费专用票据。筹人员提供挂号费专用票据。22、离休统筹人员就医时，要主动出示社保卡，定点医、离休统筹人员就医时，要主动出示社保卡，定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《《病历手病历手册册》》，进行处置。，进行处置。持社保卡门（急）诊就医持社保卡门（急）诊就医33、离休统筹人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗、离休统筹人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。44、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后作，要在完成结算后4848小时内，通过网络或报盘方式将结小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。算数据上传到医疗保险信息系统。持社保卡门（急）诊就医持社保卡门（急）诊就医55、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印离休、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印离休人员门（急）诊医疗费用申报表，并向定点医疗机构所属人员门（急）诊医疗费用申报表，并向定点医疗机构所属区县医疗保险经办机构（以下简称区县经办机构）进行费区县医疗保险经办机构（以下简称区县经办机构）进行费用申报。用申报。持社保卡门（急）诊就医持社保卡门（急）诊就医66、离休统筹人员因病情需要转诊治疗的，定、离休统筹人员因病情需要转诊治疗的，定点医疗机构医师开具点医疗机构医师开具《《北京市医疗保险转诊（院）北京市医疗保险转诊（院）单单》》，定点医疗机构医疗保险办公室必须使用离，定点医疗机构医疗保险办公室必须使用离休统筹人员社保卡为其办理转诊手续。休统筹人员社保卡为其办理转诊手续。离休统筹人员办理转诊手续后，在转入定离休统筹人员办理转诊手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。定结算。持社保卡门（急）诊就医持社保卡门（急）诊就医77、因定点医疗机构信息系统故障，造成离休、因定点医疗机构信息系统故障，造成离休统筹人员不能持社保卡正常结算，待系统恢复后统筹人员不能持社保卡正常结算，待系统恢复后，由定点医疗机构为离休统筹人员重新办理费用，由定点医疗机构为离休统筹人员重新办理费用结算。结算。88、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。普通门诊就医时注意事项：普通门诊就医时注意事项：11、就医时（含挂号）出示、就医时（含挂号）出示““社会保障卡社会保障卡””22、就医需在自己选择的定点医院，或北京市、就医需在自己选择的定点医院，或北京市AA类、中医、专科定点医疗类、中医、专科定点医疗机构。机构。33、门急诊开药量规定：、门急诊开药量规定：门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的不超过两周量；便的不超过两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。药物的，可放宽到不超过一个月量。急诊注意事项急诊注意事项急诊就医的可到就近的定点医疗机构就医，可不在本急诊就医的可到就近的定点医疗机构就医，可不在本人所选的定点医疗机构，但必须为北京市医疗保险定点医人所选的定点医疗机构，但必须为北京市医疗保险定点医疗机构，在非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付。疗机构，在非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付。急诊未带社会保障卡的可先全额结算，并妥善保存所急诊未带社会保障卡的可先全额结算，并妥善保存所有收据（收据上需加盖急诊章）、处方及明细，由单位汇有收据（收据上需加盖急诊章）、处方及明细，由单位汇总，到医保中心申报。总，到医保中心申报。（二）离休统筹人员持社保卡住院就（二）离休统筹人员持社保卡住院就医，按以下要求办理：医，按以下要求办理：11、离休统筹人员首次持社保卡办理住院时，其所持有、离休统筹人员首次持社保卡办理住院时，其所持有的的《《北京市离休干部就医手册北京市离休干部就医手册》》自动作废。定点医疗机构必自动作废。定点医疗机构必须在离休统筹人员入院当日使用社保卡为其进行入院登记，须在离休统筹人员入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存离休统筹人员社保卡。并留存离休统筹人员社保卡。、离休统筹人员结算医疗费用时，定点医疗机构应、离休统筹人员结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。同时，定付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。同时，定点医疗机构应将社保卡返还离休统筹人员。点医疗机构应将社保卡返还离休统筹人员。、定点医疗机构应在完成结算后、定点医疗机构应在完成结算后33个工作日内，通过个工作日内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。44、定点医疗机构上传结算数据后，可打印住院费用、定点医疗机构上传结算数据后，可打印住院费用申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料向定点医申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。疗机构所属区县经办机构进行费用申报。、定点医疗机构使用社保卡为离休统筹人员办理入院、定点医疗机构使用社保卡为离休统筹人员办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。、离休统筹人员因病情需要转院治疗的，须、离休统筹人员因病情需要转院治疗的，须由定点医疗机构医师开具由定点医疗机构医师开具《《北京市医疗保险转诊北京市医疗保险转诊（院）单（院）单》》，办理转院手续。，办理转院手续。离休统筹人员办理转院手续后，在转入定点医离休统筹人员办理转院手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。算。、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。持社保卡住院就医持社保卡住院就医77、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。二、离休统筹人员丢失（损坏）社保卡，申请补二、离休统筹人员丢失（损坏）社保卡，申请补（换）卡期间就医，按以下要求办理：（换）卡期间就医，按以下要求办理：11、已发社保卡离休统筹人员申请补（换）卡期间，到定点医、已发社保卡离休统筹人员申请补（换）卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示疗机构就医时，需主动出示《《新发与补（换）社会保障卡领卡新发与补（换）社会保障卡领卡证明证明》》，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据结算。定点医疗机构应根据《《新发与补（换）社会保障卡领卡新发与补（换）社会保障卡领卡证明证明》》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。具相关单据。补（换）卡期间就医补（换）卡期间就医22、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写位。单位汇总后，填写《《北京市离休统筹人员门（急）诊医北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单疗费用手工报销申报汇总单》》、、《《北京市离休统筹人员住院北京市离休统筹人员住院医疗费用