医务人员的HIV职业暴露与预防

医务人员的HIV职业暴露与预防一、职业暴露的定义•职业暴露（occupationalexpose）即在职业行为过程中接触和/或感染有致病性的病原体。••医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被HIV感染者或者AIDS的血液（或体液）污染了不完整的皮肤、粘膜；或被含有HIV的血液（或体液）污染了的针头（和/或其他锐器）刺破皮肤，而有可能被HIV感染的情况。职业暴露的医务人员•主要指发生在医疗单位的医生、护士、实验室的工作人员、学生、医疗辅助人员、污物处理工、清洁工、卫生环保等后勤人员、志愿者，以及在医疗机构中接触感染性物质的其他所有人员。••常见的HIV暴露源包括–HIV感染者或艾滋病患者的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，–含HIV的实验室样本、生物制品、器官等。•由于艾滋病的潜伏期很长，无症状和明显体征，但具有传染性；•艾滋病没有特征性的临床表现，–表现各种各样的机会性感染或肿瘤，–涉及各科（内科、外科、皮肤科、神经科、口腔科、妇科等）就医，–医务人员在临床工作中将面对更多的是潜在的传染源，尤其是在HIV/AIDS高发地区，职业暴露的机会就更多。二、可能暴露于HIV的意外情况•与HIV/AIDS病人的血液、精液、阴道分泌物、组织器官等接触即可能发生感染：–在医疗、护理过程中被针刺、切割伤；–被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤；–-被含有HIV的血液或体液污染不完整的皮肤或黏膜。三、医务人员暴露HIV的风险•职业暴露于血源性病毒危险性的三个主要影响因素为：–1、病人中血源性病毒感染率；–2、血液暴露后感染的危险性；–3、血液暴露的特征和频率。•椐估计医务人员大约–2%~40%暴露于HBV，–3%~10%暴露于HCV，–0.2%~0.5%暴露于HIV。职业暴露血源传播病毒的危险性病人HBVHBeAg+HBeAg-HCVHIV危险性22.0-30.0%1.0-6.0%1.8%0.3%美国职业暴露类型1995年6月~2000年12月(n=12,678)*Excludingintactskinexposuresandcleanneedlesticks.Exposuresinvolvingmorethanonesite(4%ofallexposures)arecountedasoneexposureaccordingtothehighestriskrouteforbloodbornevirustransmission.皮肤穿刺伤10,378(82%)黏膜损伤1817(14%)破损皮肤352(3%)咬伤131(1%)造成皮肤穿刺伤的物品种类1995年6月~2000年12月(n=10,378)Hollow-boreneedle(60%)锐器(32%)缝合针(17%)手术刀(7%)其他(8%)玻璃(2%)其他/不明物体(6%)皮下注射针29%带翼针12%IV探针静脉切开*其他空心针6%3%10%*Vacuumtubecollection/holder/needle空心针60%美国CDC统计的HIV暴露者中护士最多占63%，医生占14%，医技人员占10%。医务人员职业暴露的原因：(n=1891)调查时间：１９８３年８月－１９９３年７月针刺伤79%利器伤9%伤口污染6%皮肤粘膜破损6%1891名不同类型职业发生医疗事故的比例（1983-1993）家政人员3%呼吸科医师2%静脉切开者8%实验室技师10%医师（包括内、外、口腔、实习同学）14%护士63%下列情况不会感染HIV临床实践已证明§给HIV感染者或病人做常规体检；§接触HIV感染者或病人的尿液或汗液；§与HIV感染者或病人谈话、握手、拥抱、进餐等行为；§日常接触不会感染HIV。美国登记的职业暴露职业分类,2001*确定可能职业Transmission(No.)Transmission(No.)牙科----6尸体料理人员12急诊科----12协助护理人员115管家维修人员213临床实验室技术员1617非临床实验室技术员3----护士2434非外科医生612外科医生----6呼吸治疗医师12血透技术员13外科技术员22其他技术员----9其他医疗从业人员----4Total57137*职业暴露的原因*2001皮肤刺伤48黏膜5两者2不明原因2*锐器导致51例次皮肤损伤感染HIV*June2001Scalpel2Hollow-boreneedle45Brokenvial2Unknown2*医务人员暴露途径感染HIV的危险性•经皮肤0.3%•经黏膜0.09%•不完整皮肤＜0.1%流行病学和实验室研究显示，针刺损伤感染HIV的风险取决于–（1）针刺伤口深度；–（2）针具是否含血液；–（3）是否穿刺过动脉或静脉血管；–（4）污染针具病人的病程状态（反应血液中病毒量）；–（5）是否及时用预防性抗病毒药物。皮肤暴露于HIV污染血感染HIV的危险性CDCCase-ControlStudy*危险因素调整危险性(95%CI)深度刺伤15(6.0-41)穿刺针有可见血6.2(2.2-21)穿刺静脉或动脉的穿刺针4.3(1.7-12)终末期病人5.6(2.0-16)暴露后用AZT0.19(0.06-0.52)*Cardoetal.,NewEnglJMed1997;337:1485-90.职业暴露的常见原因1、针刺医务人员常见的意外事故将血样标本注入试管中抽血：拔出针头时职业暴露的常见原因2、切割医务人员常见的意外事故手术中传递剪刀及刀片缝合中职业暴露的常见原因3、直接接触职业暴露的常见原因医务人员常见的意外事故分离输液器时经常发生在患者或其他人员突然移动时收拾手术污物四、职业暴露后的处理•1、危险度的评估职业暴露后首先要对暴露的危险程度进行评估，以决定采取预防措施。•危险评估的步骤：–（1）确定职业暴露的程度；–（2）暴露源的情况；–（3）预防方案的确定。1）暴露源危险度分级•低传染性：病毒载量水平低，无症状或CD4计数高。•高传染性：病毒载量水平高，AIDS期或原发性感染期，CD4计数低。•暴露源情况不明：是否为HIV感染，疾病程度不明，污染物品所带病毒含量不明。2）暴露程度分级（1）一级暴露：暴露时间较短、沾染的血液量很少；（2）二级暴露：暴露时间较长，较大量的感染性血液（或体液）污染了不完整的皮肤或存在不是很严重的皮肤损伤。（3）三级暴露：皮下较深的损伤，如被空心针或深部穿刺针刺伤，或损伤皮肤的物品上有明显可视的血液。暴露级别的确定完整皮肤HIV(+)无需预防粘膜和损伤皮肤暴露量、时间刺伤、割伤量少，时间短擦伤、实心针刺伤量多，大空心针，穿刺动、静脉肉眼可见出血一级二级三级二级量多，时间长暴露源所处的疾病阶段HIV(—)HIV(+)病人情况不明污染物病毒含量不清无需预防无症状；CD4高AIDS；急性期；高VL或低CD4一级、轻度三级、重度二—三级2、职业暴露后的处理原则及措施•1）局部处理•（1）用肥皂液和清水清洗被污染的皮肤；•（2）若黏膜（如眼部）被污染时，用生理盐水反复冲洗；•（3）如有伤口，应轻柔挤压，尽量挤出损伤处血液，然后用肥皂液和清水反复冲洗伤口；（4）受伤部位的消毒：可用75%的酒精、0.2%次氯酸钠、0.2~0.5%过氧已酸、或0.5%碘伏等消毒液对伤口进行消毒，并包扎伤口。药物的预防基本用药方案：两种逆转录酶抑制剂联合应用。通常为齐多夫啶（AZT）与拉米夫啶（3TC）的治疗组合。（AZT+ddI,3TC+d4T,ddI+d4T）强化用药方案：在两种逆转录酶抑制剂联合应用的基础上再加上一个蛋白酶抑制剂。通常为AZT+3TC与佳息患（IDV）的治疗组合。(Nelfinavir)服药的时间及疗程服药时间：发生职业暴露后4小时内进行ART。最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也建议实施预防性用药。（36h以内）服药疗程：二种方案的疗程均为连续服用28天。药物的毒副作用•PEP登记中50%出现恶心、乏力、头痛、食欲下降等副作用，有33%因此而停药•三种药物组合中因不耐受而停药为普遍现象影响预防效果的原因•VL高，接触暴露源量大•延迟治疗•治疗时间不足•自身免疫状况•感染V株如何选择治疗方案暴露级别VL水平是否预防治疗方案一级轻度不预防一级重度权衡利弊基本二级轻度权衡利弊基本二级重度预防强化三级轻度预防强化三级重度预防强化一级情况不明权衡利弊基本二级三级（四）职业暴露的监测•职业暴露后的咨询；•服用ARV药物后的毒副作用监测；•定期进行血常规、肝、肾功能等的检测；•HIV抗体的检测；（0w、4w、8w、12w、6m）职业暴露的报告•报告内容：1、暴露发生的时间、地点和经过；2、暴露的方式；3、损伤的部位及程度；4、暴露源的种类；5、暴露源的病程处于哪个阶段，VL水平；6、暴露后局部伤口的处理情况及处理经过；职业暴露的报告（续前）•报告的内容：7、是否进行预防性治疗；所应用的治疗组合和方案；首次用药的时间；8、ART药物毒副作用的监测及服药的依从性；9、定期血常规、肝肾功能及HIV抗体等相关化验检查随访记录。职业暴露的报告每半年应将本单位发生HIV职业暴露的情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。意外事故的紧急措施（1）使用抗菌肥皂立即冲洗接触部位报告和记录损伤患者姓名、器械和环境医务人员的防护•进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套；•进行侵袭性诊疗和护理操作过程中，要保证充足的光线。特别应注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；医务人员的防护•使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内，或毁型器内进行安全处置；•抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针，以尽可能减少刺伤的机会；•禁止对使用后的一次性针头复帽。禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。将输液导管与无针系统连接使医务人员避免意外事故方法（1）整个过程中应从容不迫使用真空采血系统如患者抵抗或慌张，可寻求帮助洗手、戴手套在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递禁止将针头放置在床边、小车顶部使医务人员避免意外事故方法（2）使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头使医务人员避免意外事故方法（4）注意事项：不应将截断的针尖倒入一般性不抗针扎的容器中，造成前功尽弃!确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方针尖丢弃前应用截针器将针尖及注射器乳头毁坏安全注射：至关生命健康使用前损伤•非感染危险–例如：抽完药物重新盖帽的针尖•预防–单手重新盖帽技术–应用重新盖帽装置使用中损伤原因•构成感染危险•抽血或注射后，从患者身上拔除针头•静脉注射后，拔除带翼针头•穿刺中，拔除导管芯•转移血样到试管•断开与针尖连接的辅导静脉管路•手术中传递刀片•缝合中•经常发生在患者或其他人员突然移动时穿刺中，拔除导管芯使用后、丢弃前损伤•构成感染的危险性•例如：•使用后重新盖帽•抽血或注射后从注射器上移去未盖帽的针头•运输使用过得静脉输液器和未盖帽的注射器•放置在床边的桌子、小车或托盘中的针头放置在床头桌、小车或托盘中的针头拆卸一次性注射器再利用使用后将针头弄弯或用剪刀剪断。使用后、丢弃前损伤分离使用过的注射器针头使用过的注射器在丢弃前进行浸泡消毒，这是一个极危险的方法！据统计，非安全注射引起的感染中，有1/3的人是由处理使用过的注射器引起！试图使一次性注射器安全再使用用过的一次性注射器是被污染的，不能消毒，因为它们是用不同于可消毒注射器级别的塑料制成。一次性注射器在达到灭菌温度时会融化。废弃物处置产品–收集箱允许同时丢弃注射器和针尖投入密封不渗漏、不穿破的黄色收集盒。