2020年高校课件甲状腺功能亢进症hyperthyroidism

甲状腺功能亢进症hyperthyroidism下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑TRH（促甲状腺激素释放激素）腺垂体TSH（促甲状腺激素）甲状腺甲状腺激素（T3、T4）T3、T4腺垂体释放TSHT3、T4反馈调节：T3、T4腺垂体释放TSHT3、T4甲状腺激素的生理作用有哪些？1.促进生长发育2.对代谢的影响3.对其他器官功能的影响G一．概念1.甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多而引起的以多系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的临床综合症。其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）（GD)最常见。二、甲状腺功能亢进根据病因分类：1.Graves病2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤4.桥本甲状腺毒症5.新生儿甲状腺功能亢进6.碘致甲状腺功能亢进7.HCG相关性甲状腺功能亢进8.垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进Graves病概述•Graves病（简称GD）：又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲状腺功能亢进的最常见病因，占甲亢的80%-85%。是一种甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。主要临床表现：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液性水肿。病因和发病机制★以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等应激因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。抗原+抗体----自身免疫抗原:TSH受体TSH受体抗体（TRAb）：TSAbTSBAbTGITSAb+TSH受体——T3、T4——GD甲亢TSBAb+TSH受体——阻滞TSH与TSH受体结合，抑制TSH受体后的信息传递——甲减TGI+TSH受体——单纯引起甲状腺肿大——不影响甲状腺功能。2.GD浸润性突眼2.GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关：血循环中的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眼部。三、甲亢临床表现及体征一、甲状腺激素分泌过多症候群二、甲亢临床表现（一）甲状腺激素分泌过多症候群1.高代谢症候群2.神经、精神系统功能3.消化系统4.心血管系统功能紊乱5.肌肉骨骼系统：a.甲亢性肌病、肌无力、萎缩b.周期性麻痹c.重症肌无力d.骨质疏松e.生殖系统f.造血系统二、甲状腺肿大甲状腺触诊：质地、大小、有无压痛三、眼征25%-50%,分为单纯性.浸润性(一)单纯性:仅有眼征1.突眼突眼度18mm（1）.瞬目减少(Stellway征)（2）.上眼睑挛缩,睑裂宽（3）.向下看时,上眼睑不能随眼球下落或下2眼落滞后于眼球(vonGraefe征)征（4）向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征)（5）看近物时,眼球辐辏不良(Mobius征)3临床症状：无(二)浸润性突眼1.眼征2.突眼度3.临床症状眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀四、胫前黏液性水肿•见于Graves病病因不明•好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝•少数见于肩背部•局部皮肤增厚，突出表面，高低不平，无压痛，淡红色或淡紫色•毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹五、特殊的临床表现和类型一、甲状腺危象(thyroidcrisis)二、甲亢性心脏病:多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者1.甲亢诊断成立2.有严重心脏病变心脏增大,严重心律失常,心衰3.排除冠心病等器质性心脏病4.甲亢控制后,上述症状可得以恢复三、淡漠型甲亢1.多见于老年患者2.起病隐袭3.主要表现为神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟钝,明显消瘦,有时仅表现为腹泻,厌食,或房颤,心绞痛,心肌梗塞四、T3型和T4型甲亢五、亚临床甲亢六、妊娠期甲亢1.妊娠合并甲亢2.HCG相关性甲亢七、甲状腺功能“正常”的Graves眼病四、实验室及其他检查（一）血清甲状腺激素测定常用的指标：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH1、TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成.2、FT3、FT4判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；是判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；3、TSH传统的测定法(RIA)不能测出TSH正常水平的低限；近年采用IRA(免疫放射分析法)明显提高了测定的敏感性,现已广泛用于甲亢和甲减的诊断和治疗监测。sTSH的测定，可用于甲低或甲亢的诊断；4、131I摄取率（Thyroid131Iuptake）:典型病人3小时25，24小时45，且高峰前移。131I摄取率单纯性5、TSH受体抗体（TRAb）、TSH受体刺激抗体（TSAb）：有助于甲亢的早期诊断；有助于判定疾病的活动，是否复发以及决定是否停药均具有意义。6、其他：B超、眼部电子计算机X线体层显影（CT）和磁共振显影（MRI）：有助于对比病情的变化和估计治疗的有效性。注：TRH兴奋试验、T3抑制试验:现已基本淘汰。诊断：鉴别诊断1.桥本氏甲状腺炎2.亚急性甲状腺炎3.其他Graves病、HT与亚急性甲状腺炎的鉴别诊断GravesHT2C亚甲炎病因临床表现自身免疫多系统高代谢＋甲状腺毒＋特异性表现自身免疫阶段性甲亢病毒感染1、早期一过性甲亢和“戏剧性四步曲”2、2～4周前上呼吸道感染史甲状腺质软、饱胀不痛、无压痛质韧、压痛质硬、痛、压痛明显抗体治疗TRAb(+)TGAb和（或）TPOAb（+）ATD、131I、手术TRAb(-)TGAb和（或）TPOAb（+）糖皮质激素以及替代抗体均（-）解热镇痛抗病毒六、治疗（一）一般治疗（二）抗甲状腺药物（ATD）治疗（1）硫脲类—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑类—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）ATD药物治疗剂量与疗程：分为初治期、减量期、维持期。副作用：①WBC减少或粒细胞缺乏，MPU最常见，PTU最少见，多发于用药后2~3月;②药疹严重者应停药,应用抗组胺药；③肝损害④甲减4、其他药物治疗：•β受体阻滞剂：盐酸普萘洛尔、酒石酸美托洛尔。•复方碘溶液•醋酸泼尼松片（三）放射性碘治疗适应证（Indications）A.抗甲状腺药物过敏者或者有严重副作用者B.甲亢伴高功能结节者（四）手术治疗适应证（Indications）:A.巨大甲状腺肿伴压迫症状B.胸骨后甲状腺肿C.甲状腺肿有癌变可能者D.甲状腺癌浸润性突眼的防治1.保护眼睛2.减轻局部水肿3.糖皮质激素治疗4.甲状腺片的应用5.免疫抑制剂6.生长抑素类似物7手术或球后放射治疗甲亢危象：（一）诱因：1.应激状态2.严重躯体疾病3.口服过量TH制剂4.严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺临床表现：1.早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温39℃；2.心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑；3.原有的甲亢症状加重：体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；4.白细胞总数、中性粒常升高；5.FT3、FT4升高显著。甲状腺危象(thyrotoxiccrisis)的治疗：1.抑制TH合成及抑制组织T4转换为T3：首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入；2.抑制TH释放：复方碘口服液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴；3.降低外周组织对TH的反应性：心得安；4.糖皮质激素的应用：氢化可的松静点；5.对症及支持治疗：如去除诱因，降温镇静，补充热卡等；6.透析：降低和清除血浆甲状腺激素；