2020年高校课件临床医学课件血液系统疾病

第六篇血液系统疾病第二章贫血概述•目的与要求1、了解贫血的概念、基本分类方法及常见贫血的病因、发病机制和预防。2、掌握缺铁性贫血及再生障碍性贫血的临床表现、诊断及鉴别诊断3、熟悉常见贫血的治疗原则。贫血的定义贫血的分类贫血的临床表现贫血的诊断贫血的治疗1、血液的来源？基本概念•造血系统：是指机体内制造血液的整个系统，•包括：造血器官、造血细胞胚胎发育期及出生后造血部位的迁移造血细胞•各种血细胞均起源于共同的骨髓造血干细胞（hemopoieticstemcell），•自我更新与多向分化是造血干细胞的两大特征。•血细胞生成除需要造血干细胞外，尚需有正常造血微环境及正、负造血调控因子的存在。土壤-种子-肥料-•造血组织中的非造血细胞成分。微血管系统神经成分网状细胞基质其他结缔组织•统称为造血微环境。造血微环境可直接与造血细胞接触或释放某些因子，影响或诱导造血细胞的生成。•调控造血功能的体液因子刺激各种祖细胞增殖的正调控因子：促红细胞生成素（erythropoietinEPO）集落形成刺激因子（colony-stimulatingfactorCSF）白细胞介素3（IL－3）同时亦有各系的负调控因子肿瘤坏死因子、干扰素等二者互相制约，维持体内造血功能的恒定。2、血液组成？造血干细胞定向祖细胞前体细胞各类终末血细胞释放进入血液血细胞形成基本过程：红细胞的生成与破坏被机体重新利用多能干细胞红系祖细胞晚幼红细胞原始红细胞成熟红细胞血红素、珠蛋白无效造血红细胞在入血前被破坏、死亡原卟啉胆红素排出体外EPO、甲状腺素、雄性激素分化、增殖经过3-4次分裂120天后在脾脏、单核巨噬细胞系统破坏铁网织红细胞正常红细胞（血涂片）正常红细胞形态：（电镜下）双凹圆碟型，直径7～8m，中央薄为1m，周边厚为2.5m。贫血的定义定义(definition)•在一定容积的循环血液内红细胞计数(redbloodcell,RBC)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)量以及红细胞比容(haematocrit,HCT)均低于正常标准者称为贫血。•血红细胞容量测定复杂，临床常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。在我国，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L（11.0/dl），孕妇低于100g/L一般可认为贫血。定义•贫血是临床最常见的表现之一，然而它不是一种独立疾病，可能是一种基础的或有时是较复杂疾病的重要临床表现，一旦发现贫血，必须查明其发生原因判定有无贫血时，应考虑下述影响因素妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾大及巨球蛋白血症时，血容量增加，此时即使红细胞容量是正常的，但因血液被稀释，HGB↓，易被误诊为贫血。在脱水或失血等循环血容量减少时，由于血液浓缩，HGB↑，即使红细胞容量减少，有贫血也不容易表现出来，易漏诊。男女Hb（g/L）120-160(120)110-150(110)RBC(×1012/L)4-5.5(4.0)3.5-5(3.5)HCT0.42-0.49(0.40)0.37-0.43(0.35)贫血的诊断标准儿童：6个月—6岁：110g/L；6岁—14岁：120g/L贫血分类进展速度：急性；慢性细胞形态学分类：严重程度分类：BM增生程度分类：发病机制和病因分类类型MCV（fl）MCH(pg)MCHC(%)大细胞性贫血1003232~35正常细胞性贫血80~10026～3232~35小细胞低色素性贫血8026321.贫血的细胞形态学分类MCV：红细胞平均体积MCH：红细胞平均血红蛋白MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度2、贫血严重程度分类贫血严重程度HGB(g/L)轻度90～120中度60～89重度30～59极重度＜303、按照骨髓增生程度分类骨髓增生贫血增生性贫血缺铁贫、溶贫、失血性贫血（幼红细胞≥20%）增生低下性贫血再障、纯红再障（幼红细胞10%）骨髓成熟障碍巨幼贫（核发育障碍）、慢性疾病性贫血（无效生成）珠蛋白生成障碍性贫血（Hb合成障碍）、铁粒幼细胞贫血（Hb合成障碍）、骨髓增生异常综合征（核发育及Hb合成均有障碍）4、病因和发病机理分类•RBC生成减少•RBC破坏过多•失血性红细胞生成取决于三大因素造血细胞造血微环境造血原料干细胞因子(stemcellfactor,SCF)、白细胞介素(IL)、粒单集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO)、血小板生长因子(TGF)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素(INF)多能造血干细胞、髓系干细胞及各期红细胞蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12)、微量元素（铁铜锌）发病机制临床类型红细胞生成减少造血细胞异常造血干祖细胞缺陷再障AA红系祖受损或免疫性破坏单纯红再障红系干祖细胞良性克隆异常先天性红细胞生成异常性贫血CAD、MDS正常成熟红细胞减少造血系统恶性克隆性疾病、放化疗后造血调节异常骨髓基质细胞受损骨髓坏死、纤维化、肿瘤转移淋巴细胞功能亢进AA、免疫相关性血细胞减少造血调节因子水平异常慢性病性贫血造血细胞凋亡AA、PNH原料不足或利用障碍铁缺乏和利用障碍缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、铅中毒叶酸或B12缺乏和利用障碍巨幼细胞贫血2.红细胞的破坏红细胞的寿命约为120天，每天约有0.8％的红细胞被破坏，相当于约6.25gHb分解，约释放21mg铁和250mg胆红素衰老的红细胞10%在血管内破坏，但绝大部分在血管外破坏，其中脾脏起重要作用，衰老而变形性小的红细胞在脾循环中被阻留并被单核巨噬细胞所吞噬发病机制临床类型红细胞过度破坏红细胞异常红细胞膜的缺陷球形、椭圆形、口形、棘形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿PNA（获得性）红细胞酶的缺陷G-6-PD、丙酮酸激酶缺乏等珠蛋白肽链量改变及分子结构变异血红蛋白病红细胞外异常红细胞被血清中抗体或补体所影响（免疫相关）自身免疫性溶血（AIHA），药物、新生儿同种免疫性溶血，血型不合。机械性损伤创伤性心原溶血，DIC，行军性血红蛋白尿化学、物理及生物因素化学毒物及药物引起的溶血，烧伤、中毒、感染、蛇毒、疟疾等脾脏内阻留脾功能亢进失血急性失血急性失血后贫血慢性失血缺铁性贫血急性：24h~48h内失血800~1000ml慢性：溃疡、月经紊乱等贫血的临床表现病理生理基础(pathophysiologyofanemia)●RBC的主要功能是输送氧气●正常血液一克Hb能携带1.34ml氧●贫血的病理生理基础是血液携氧能力减低，组织缺氧●机体对缺氧进行代偿和适应机制如下贫血的病理生理•心脏搏出量增加•贫血患者因RBC减少，血液粘度减低和选择性的周围血管扩张，周围血管阻力减低•心率加速，循环速度加快•为防止对机体供氧量减少，心脏排血量增加贫血的病理生理•增加组织的灌注：贫血时血液供应重新分配，供血减少区域为皮肤组织和肾脏，故皮肤苍白，对缺氧敏感的心肌、脑和肌肉供血量增加•肺的代偿机能：贫血时呼吸加快、加深、呼吸增强临床表现(clinicalmanifestation)•贫血症状的有无或轻重取决于：•贫血的程度•贫血发生的速度•循环血量有无改变•病人的年龄•心血管系统的代偿能力等临床表现•贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能•如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状•年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显临床表现一.软弱无力(asthenia)疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致为最常见和最早出现的症状临床表现二.皮肤、粘膜苍白(skin,mucosapale)贫血色泽受皮肤、粘膜、结膜以及皮肤毛细血管的分布和舒缩状态等因素的影响睑结膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。正常贫血临床表现三、心血管系统(cardiovascularsystem)心悸(palpitation)为最突出的症状之一有心动过速(tachycardia)，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音（hemicmurmur），严重贫血可听到舒张期杂音严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭临床表现四、呼吸系统(respiratorysystem)气急或呼吸困难(dyspnea)，由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症(hypercapnia)所致临床表现五.中枢神经系统(centralnervoussystem)●头晕(dizziness)、头痛(headache)、耳鸣(tinnitus)、眼花(eyesblurred)、注意力不集中(inattention)、嗜睡(somnolence)等均为常见症状●晕厥(syncope)甚至神志模糊(confusion)可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者临床表现六.消化系统(digestivesystem)●食欲减退(decreasedfoodappetite)●腹部胀气(abdominalgassiness)●恶心(nausea)●便秘(constipation)●为最多见的症状临床表现七.生殖系统(genitalsystem)男性特征减弱（长期贫血会使睾丸的生精细胞缺血、坏死，进而影响睾酮的分泌）女性月经过多（影响女性激素分泌，还可因合并凝血因子及血小板量和质的异常）临床表现八.泌尿系统(urinarysystem)贫血严重者可有轻度蛋白尿(proteinuria)及尿浓缩(urinaryconcentration)功能减低九、免疫系统（Immunesystems）所有继发于免疫系统的贫血患者，均有原发免系统疾病的临床表现。贫血本身也会引起免疫系统的改变，如RBC减少会RBC在抵御病原微生物感染过程中的调理作用，RBC膜上C3的减少会影响机体的非特异性免疫功能。贫血反复输血会影响T细胞亚群。临床表现十.其它贫血严重时由于体表循环不良而致皮肤散热能力减退，可有低热贫血的诊断诊断(diagnosis)•贫血本身，仅用Hb测定即可确诊•查明贫血的原因，既十分重要也不容易•切忌将贫血当作病因或视为一独立的疾病•在诊断过程中注意以下几方面详细询问病史•有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难•有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿•在妇女中有无月经过多，妊娠、生育（或流产）和哺乳情况•有无营养缺乏或偏食情况详细询问病史•工作和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触•起病前有无服用能引起贫血的药物•有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、胶原性疾病、内分泌功能紊乱等疾病的症状•家族中有无海洋性贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病患者体格检查(physicalexamination)•除全面检查外●须注意有无皮肤苍白，结膜苍白，黄疸(jaundice)●淋巴结肿大(lymphadenopathy)、肝肿大(enlargementofliver)、脾肿大(splenomegaly)、骨骼压痛(bonetenderness)●心脏的异常体格检查•反甲(koilonychia)和舌炎(glossitis)出现于严重的缺铁性贫血(IDA)•舌乳头萎缩(atrophyoftonguepapillae)和脊髓后索及侧索体征出现于维生素B12缺乏•骨骼畸形，出现于溶血性贫血实验室检查(laboratoryexamination)•除RBC、Hb、HCT外，最基本的血液学检查应包括：（一）网织红细胞（Ret)计数(0.5%-1.5%)（二）MCV及MCHC的测定实验室检查•（三）外周血涂片(bloodsmear)，观察红细胞有无异形红细胞•球形红细胞(spherocyte)、靶形红细胞(targetcell)、裂殖细胞(schizogenesis)•有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞(polychromatophilicerythrocyte)，嗜硷性点彩(basophilstippling)、卡伯特球、豪一周小体等•白细胞和血小板数量和形态学方面的改变，有无异常细胞实验室检查（四）骨髓穿刺(marrowaspiration)作骨髓涂片(marrowsmear)检查，对诊断不可缺乏●必要