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第八章脑血管疾病第一节短暂性脑缺血发作（TIA）transientischemicattack我们先来分享一个小例子：熊大，男性，51岁既往高血压病史20+年两周内反复出现3次右侧肢体无力，伴有言语不能，每次发作5-10分钟，发作期间无特殊不适有的同学会说：高血压，脑梗死，脑出血有的同学会说：老师，我们不傻，今天的题目标题是短暂性脑缺血发作，肯定就是这个病有同学会提出质疑：病历资料不完善，无法判断短暂性脑缺血发作（TIA)要学习短暂性脑缺血发作，我们先来了解一下什么是？什么是？它们与有什么关系？什么是脑血管疾病？：指一切由缺血或出血引起的，短暂或持久的局部脑损害，同时或独立有一支或多支脑血管的基础病变的疾病。什么是卒中？为脑血管疾病的主要临床类型。又称。是指急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑神经功能缺失。是目前导致人类死亡的第二位原因。2008年卫生部公布的第三次全国死因调查，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。卒中发病率高、死亡率高，致残率高。按神经功能缺失短暂性脑缺血发作（TIA)：24h症状持续时间分脑卒中:24h缺血性卒中短暂性脑缺血发作脑血栓形成（动脉血栓性脑梗死）按病理性质分脑梗死腔隙性梗死脑栓塞出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病点击输入正文目录：一、概念（需掌握）二、病因及发病机制（需了解）三、临床表现（需熟悉）四、辅助检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗（需了解）七、预后是由于局部脑或视网膜缺血引起的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，，且无责任病灶的证据。传统的TIA定义，只要临床症状在24小时内消失，不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。重点问题：近来研究证实，如果神经功能缺损症状超过1小时，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部梗死小病灶。传统的TIA实际上就是“小卒中”！不应称为TIA。一、短暂性脑缺血发作的概念二、病因及发病机制其发病机制主要有以下两种类型：1、血流动力学改变：是在各种原因（如动脉硬化和动脉炎等）所致的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄的基础上，血压的急剧波动导致原来靠侧支循环维持的脑区发生的一过性（一般不超过10分钟）缺血。2、微栓塞：主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。点击输入正文三、临床表现人类大脑功能分区图↑主要分叶主要功能1、额叶与精神、语言和随意运动有关2、顶叶躯体感觉、阅读3、枕叶视觉信息的整合4、颞叶听觉、语言、记忆5、岛叶内脏感觉和运动6、边缘叶高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏活动后循环1、颈内动脉系统TIA临床表现与血管分布有关（1）大脑中动脉（MCA)——对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语（运动性失语即Broca失语、感觉性失语即Wernicke失语）和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍优势半球：为在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球，多位于左侧。非优势半球：多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。运动性失语（表达性失语），即听得见，听得懂，表达不了说不出来。（可以总结为：爱在心头口难开）感觉性失语（命名性失语），即听得见，听不懂（可以总结为：词不达意）失用：指在意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力。三、临床表现（2）大脑前动脉(ACA)——人格和情感障碍、对侧下肢无力（3）颈内动脉(ICA)主干——眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫Horner综合征:是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症候群。瘫痪的几种常见形式2、椎-基底动脉系统TIA（1）最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡或癫痫等症状。往往合并其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状和（或）体征。（2）特殊表现的临床综合征：①跌倒发作（无意识丧失），系脑干下部网状结构缺血所致。②短暂性全面遗忘症，短时间记忆丧失。对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，数小时后完全好转，不遗留记忆损害。发病机制目前仍不十分清楚。③双眼视力障碍发作，双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲三、临床表现1、CT或MRI(磁共振）检查大多正常2、部分病例弥散加权MRI(DWI)可以发现早期一过性缺血灶，一般体积1-2ml，多呈小片状3、CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）及DSA（数字减影血管成像）检查有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变4、TCD(经颅多普勒超声）可探查颅内动脉狭窄5、血常规、生化检查6、神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害四、辅助检查（一）诊断：1、临床特点：（1）年龄：老年多见，男性多于女性（2）突发：持续时间10-15分钟，一般不超过1小时（3）局灶神经症状或视网膜症状，神经症状因受累血管不同而异（4）发作后恢复完全（5）多次反复发作2、特殊检查（1）CT检查一般均为阴性，可排除颅内其他疾病。（2）头颅MRI检查随发作持续时间长短而异，时间长者MRI阳性率高。（3）颈动脉彩超：动脉斑块内膜增厚70%以上者，需内膜剥离。动脉狭窄50%或以上（50%-70%）可放支架。（4）TCD检查：判断颈内动脉狭窄，血流速度100.栓子脱落阳性五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断1、癫痫单纯部分性发作(发作时程短，一般不超过1分钟，发作起始与结束较突然，无意识障碍)，可有脑电图异常，CT/MRI可能发现脑内局灶性病变2、美尼埃病，发作年龄多在50岁以下，发作时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退3、心脏疾病，阿--斯综合征，由于严重心律失常导致全脑供血不足4、其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬脑膜下血肿、脑内寄生虫等五、诊断及鉴别诊断1、病因治疗：本病可自行缓解，治疗着重于预防复发，以防发展为脑卒中。要积极查找病因，要积极控制脑血管病危险因素，如：高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等，同时建立健康的生活方式，合理运动，戒烟戒酒，适度降低体重等。病因治疗是预防TIA复发的关键。六、治疗2、药物治疗（1）抗血小板治疗：针对非心源性栓塞性TIA，长期口服抗血小板聚集药物，首选：阿司匹林，其他：氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫等。（2）抗凝治疗：针对心源性栓塞性TIA，建议使用肝素、低分子肝素、华法林等抗凝治疗；TIA患者经抗血小板治疗仍频繁发作，应考虑抗凝治疗。有出血倾向、溃疡病、严重高血压及肝肾疾病的患者禁忌抗凝治疗。六、治疗（3）扩容治疗：针对血流动力型TIA，纠正低灌注。（4）溶栓治疗：如症状再次发作，已明确诊断为脑梗死。（5）降纤酶治疗：针对高纤维蛋白原血症的TIA。降纤酶等。3、TIA的外科治疗：颈动脉血管成形和支架置入术4、控制危险因素：（1）脑血管病的一级预防：在这里指的是可干预的危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、血脂、肥胖、饮酒过量等等。不可干预的危险因素：年龄、性别、遗传因素、种族六、治疗（2）脑血管病的二级预防：调控可干预的危险因素、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗，积极寻找并治疗TIA的病因六、治疗首选阿司匹林新发TIA处理流程图TIA患者早期发生卒中的风险很高，发病7天内的卒中风险为4%-10%。90天卒中风险为10%--20%部分发展为脑梗死最终未经治疗的TIA部分继续发作部分自行缓解七、预后感谢聆听！！!