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胎儿附属物异常•1、教学重点：胎儿附属物异常的定义、分类、对母儿影响•2、教学难点：胎儿附属物异常的诊断及鉴别诊断及治疗胎儿附属物形成与功能胎盘与胎儿-胎盘循环•胎盘结构：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜•胎盘的功能：物质交换、防御功能、合成功能、免疫功能羊水•羊水来源：分期•羊水的吸收：膜内运输及胎儿吞咽协同•母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡：母儿之间液体交换主要通过胎盘，每小时约3600ml•羊水量、性状及成分•羊水的功能：保护胎儿、保护母体胎膜•由外层的平滑绒毛膜和内层的羊膜组成。胎膜重要作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。胎膜含大量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂，且含催化磷脂生成花生四烯酸的溶酶体，故在分娩发动上有一定作用。脐带•足月妊娠脐带长30-100cm，正常脐带有1条脐静脉，2条脐动脉，脐带血管周围是华通胶，有保护血管作用。脐带是母儿间气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。脐带血流受阻时，可导致胎儿缺氧，甚至危及生命。胎盘异常•前置胎盘：指妊娠28周后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、达到或覆盖宫颈内口。发生率：0.24%-1.57%（国内）•胎盘早剥:指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。发病率：1%。•胎盘植入：胎盘组织不同程度侵入子宫肌层。前置胎盘的分类前置胎盘对母儿影响•产后出血：切口无法避开胎盘，血窦开放•胎盘植入：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，使胎盘剥离不全，发生产后出血•产褥感染：逆行性感染，贫血免疫力下降•围产儿预后不良：胎儿缺氧、早产率增加前置胎盘处理•一、期待疗法：适用与小于36周，胎儿存活，一般情况好，无需紧急手术者。包括：1、一般处理，禁止肛查及阴道检查2、纠正贫血3、止血4、糖皮质激素，35周前使用•二、终止妊娠：指征：出血多，一般200ml；胎儿窘迫；临产后前置胎盘短时间内不能经阴道分娩；结合孕周情况。大多选择剖宫产，只有边缘性前置胎盘及低置胎盘，流血少，短时间内能结束分娩者才能经阴道分娩。胎盘早剥Page分级标准分级标准0级分娩后回顾性产后诊断1级外出血，子宫软，无胎儿窘迫2级胎儿宫内窘迫或胎死宫内3级产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血胎盘早剥对母儿影响•母亲：产后出血、贫血、休克、DIC、凝血功能障碍，病死率高•胎儿：胎儿窘迫、胎死宫内、早产率升高，围产儿死亡率11.9%。更严重的是新生儿可遗留神经系统发育缺陷等后遗症•举例2：本院唐医生（除夕夜发生）、范XX、胎盘早剥的处理•纠正休克：休克处理原则•监测胎儿宫内情况：胎心监测•及时终止妊娠：确定2、3级胎盘早剥应及时终止妊娠•并发症处理：产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭胎盘植入•诊断主要依据超声及MRI，确诊根据手术中情况或分娩时所见，容易发生产后出血•分类:胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入•处理：有经验产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生------团队•阴道分娩：适合于非前置胎盘的患者无剖宫产指征•剖宫产：适用于合并前置胎盘或其他有剖宫产指征者。术前准备：血液、药物、人员；子宫切口依据胎盘位置而定，原则上避开胎盘或胎盘主体部分，术中多样化（药物、按压子宫、子宫捆绑、宫腔球囊压迫、宫颈提拉缝合、子宫动脉结扎、宫腔填塞纱条、子宫切除----无先后顺序，非逐步实行，据术中情况）止血措施；术后预防感染。（尽量保子宫，但不要延误）羊水异常•羊水过多：1、妊娠期间羊水量超过2000ml，分为急性和慢性。2、超声检查指标：AFV≥8cm或AFI≥25cm。3、影响：子宫张力高，孕妇血压高，甚至发生心力衰竭。容易发生胎膜早破、胎盘早剥、早产、产后出血；胎儿窘迫、胎儿畸形、脐带脱垂等。4、处理：取决于胎儿有无合并的胎儿结构异常及遗传性疾病，孕周大小及孕妇自觉症状。•羊水过少：1、妊娠期间羊水量少于300ml，分为急性和慢性。2、超声检查指标：AFV2cm或AFI5cm。3、影响：对母亲手术分娩率及引产率均增加；对胎儿，围产儿死亡率增加。4、处理：据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案。合并正常胎儿，胎儿足月，胎儿宫外可存活者，及时终止妊娠；未足月者，促进胎肺成熟，针对病因治疗，尽量延长孕周，必要时终止妊娠。胎膜异常-胎膜早破•胎膜早破----临产前胎膜自然破裂•病因：1、生殖道感染2、羊膜腔压力升高3、胎膜受力不均4、创伤5、营养因素•胎膜早破诊断：1、临床表现2、辅助检查：窥阴器检查、B超、阴道PH值测定、阴道涂片、宫颈阴道液生化检查•绒毛膜羊膜炎诊断：体温、阴道分泌物异味、胎心增快或母体心率增快、血象升高、病理检查•对母儿影响：•对母亲：1、感染2、胎盘早剥3、剖宫产率增加。•对围产儿影响：1、早产2、感染3、脐带脱垂和受压4、胎肺发育不良及胎儿受压胎膜早破处理•足月胎膜早破：排出感染、脐带脱垂、胎盘早剥，破水后12小时预防使用抗生素，无明确剖宫产指征，破膜后2-12小时积极引产，宫颈成熟首选缩宫素，不成熟可用前列腺素制剂。•未足月胎膜早破：24周引产；24-27+6周据家属意见及新生儿抢救能力决定是否引产；28-33+6周无特殊期待：一般处理、促进胎肺成熟（地塞米松）、预防感染、抑制宫缩、胎儿神经系统保护（硫酸镁）脐带异常•脐带先露：胎膜未破时脐带位于胎先露前方或一侧•脐带脱垂：胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降到阴道内甚至露于外阴部•脐带缠绕：脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者•脐带长度异常：脐带过长100cm，脐带过短30cm•脐带打结：有假结及真结之分•脐带扭转:脐带顺其纵轴扭转成螺旋状•脐带附着异常：1、脐带帆状附着：脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘2、前置血管：胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方·脐带血管数目异常：正常脐带有三条血管，1条脐静脉，2条脐动脉，1条动脉称为单脐动脉。课后简述题•简述胎盘早剥的定义、分类、对母儿的影响及处理？