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第一章血液学检查教学内容第一节血液一般检查第二节血栓与止血检查第三节骨髓检查第四节血型鉴定和交叉配血试验重点教学目的1、红细胞计数与红细胞形态变化、血红蛋白测定、血小板计数、白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及结果变化、中性粒细胞核象变化的临床意义。2、贫血的定义、分级和分型。3、网织红细胞计数的参考值及临床意义。掌握难点第一节血液一般检查教学目的红细胞比积测定的临床意义。熟悉了解白细胞异常形态的临床意义。教学内容一、红细胞计数和红细胞有关参数的应用二、贫血三、网织红细胞计数四、白细胞计数和白细胞分类计数五、血小板计数六、红细胞沉降率的测定第一节血液一般检查病例女性，25岁，头晕、乏力半年来诊，近半年来月经量增多，大小便正常，既往体健。查体：面色苍白，眼睑结膜苍白，皮肤未见出血点，匙状甲，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺腹检查未见异常。请问：该患者需要做哪些实验室检查？血小板测定造血干细胞分化红细胞白细胞血小板一、红细胞计数和红细胞有关参数的应用1、红细胞的功能主要运送氧气和二氧化碳。2、红细胞的生成原料合成DNA需要叶酸和维生素B12为原料合成血红蛋白需要铁为原料（一）红细胞计数和血红蛋白测定3、红细胞的去路正常人红细胞平均寿命约为120天；红细胞衰老破坏后在单核-吞噬细胞系统（脾脏）内降解为铁、珠蛋白、胆色素。生成破坏人群参考值红细胞（RBC）血红蛋白（Hb）成年男性(4.0～5.5)×1012/L120～160g/L成年女性(3.5～5.0)×1012/L110～150g/L新生儿(6.0～7.0)×1012/L170～200g/L参考值临床意义1、红细胞和血红蛋白减少（1）生理性减少（2）病理性减少6个月-2岁婴幼儿妊娠中、晚期部分老年人红细胞生成较少红细胞破坏增多红细胞丢失过多骨髓造血功能障碍干细胞增殖分化障碍再生障碍性贫血、纯红再障、MDS等骨髓被异常组织侵害白血病、骨髓瘤、癌转移等造血物质缺乏或利用障碍铁缺乏或铁利用障碍缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等叶酸或维生素B12缺乏巨幼细胞性贫血等（2）病理性减少红细胞生成较少红细胞破坏增多（2）病理性减少红细胞内在缺陷红细胞膜异常遗传性球形、椭圆形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿等红细胞酶异常葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症等珠蛋白异常珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病，不稳定血红蛋白病等红细胞外在异常免疫相关性新生儿溶血病、血型不合输血后溶血病、药物性免疫性溶血性贫血等非免疫相关性物理因素，化学因素，生物因素等1.急性失血：外伤2.慢性失血：痔疮（2）病理性减少红细胞丢失过多贫血的程度Hb（g/L）轻度＞90中度60～90重度30～60极重度30按贫血的程度分类（1）相对性增多（2）绝对性增多2、红细胞及血红蛋白增多①继发性②原发性大量出汗连续呕吐反复腹泻大面积烧伤尿崩症等①继发性增多②原发性增多（2）绝对性增多真性红细胞增多症生理性病理性新生儿高山居民慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏发绀型先天性心脏病等（二）红细胞比积测定（Hct）红细胞比积是指红细胞在血液中所占的容积比值。临床意义1.增高2.减低各种贫血或血液稀释真性红细胞增多症各种原因所致血液浓缩脱水大面积烧伤（三）红细胞平均值测定平均值公式单位红细胞平均体积(MCV)每升血液中血细胞比容÷每升血液中红细胞数fl红细胞平均血红蛋白含量(MCH)每升血液中血红蛋白量÷每升血液中红细胞数pg红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)每升血液中血红蛋白量÷每升血液中血细胞比容g/L（三）红细胞平均值测定MCVMCHMCHC参考值及临床意义贫血的形态学分类MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）临床意义正细胞性贫血80-10027-34320-360再生障碍性贫血、急性失血、急性溶血、白血病等大细胞性贫血10034320-360巨幼细胞性贫血及恶性贫血小细胞低色素性贫血8027320缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血单纯小细胞性贫血8027320-360慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等所致贫血（四）红细胞体积分布宽度（RDW）反应外周血红细胞体积异质性的参数。红细胞体积正常，大小均一红细胞体积大小不一参考值：11.5%-14.5%RDW正常RDW增高临床意义贫血类型MCVRDW病因大细胞均一性贫血增大正常部分再障大细胞非均一性贫血增高巨幼细胞贫血、MDS正常细胞均一性贫血正常正常急性失血性贫血正常细胞非均一性贫血增高再障、PNH、红细胞酶异常小细胞均一性贫血减小正常珠蛋白生成障碍性贫血、球形红细胞增多症小细胞非均一性贫血增高缺铁性贫血根据MCV、RDW的贫血形态学分类红细胞大小异常（五）红细胞形态变化的临床意义红细胞血红蛋白含量异常红细胞形状异常红细胞形状异常红细胞异常结构和排列异常1、定义：是多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容低于相同地区、相同年龄和相同性别的人群的参考范围下限的一种症状。2、发生机制：（1）红细胞生成不足或减少；（2）红细胞破坏过多；（3）失血。二、贫血3、国内诊断贫血标准（成人）贫血指标男性女性血红蛋白（g/L）120110（孕妇100）红细胞（1012/L）4.54.0血细胞比容0.420.37（孕妇3.0）贫血的程度Hb（g/L）临床表现轻度＞90无明显症状中度60～90体力活动时有症状重度30～60轻微活动有症状极重度30休息时有症状4、按贫血的程度分类5、贫血的形态学分类贫血的形态学分类MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）病因正细胞性贫血80-10026-34320-360再生障碍性贫血、急性失血性贫血、多数溶血性贫血、某些白血病等大细胞性贫血10034320-360巨幼细胞性贫血及恶性贫血小细胞低色素性贫血8026320缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血单纯小细胞性贫血8027320-360慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等贫血类型MCVRDW病因大细胞均一性贫血增大正常部分再障大细胞非均一性贫血增高巨幼细胞贫血、MDS正常细胞均一性贫血正常正常急性失血性贫血正常细胞非均一性贫血增高再障、PNH、红细胞酶异常小细胞均一性贫血减小正常珠蛋白生成障碍性贫血、球形红细胞增多症小细胞非均一性贫血增高缺铁性贫血6、根据MCV、RDW的贫血形态学分类降低正常增加减低增高增加减少正常SIRet降低正常/正常异常增生低下骨髓浸润病态造血增生Ret降低正常/异常正常异常造血巨幼样变增高7、根据形态学特征进行贫血诊断的思路增高介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡阶段细胞。作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标。1、参考值：成人百分数：0.005～0.015绝对值：（24-84）×109/L三、网织红细胞计数反应骨髓造血功能的重要指标。（1）评价骨髓增生能力，判断贫血类型a.增多：表示骨髓红系增生旺盛，各种增生性贫血。显著增多溶血性贫血、急性失血性贫血轻度增多缺铁性贫血、巨幼细胞贫血b.减少：表示骨髓造血功能低下。主要见于：再生障碍性贫血，骨髓病性贫血（如白血病）。2、临床意义例：缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血经治疗后：3～5天后开始升高7～10天达到高峰2周后逐渐下降至正常水平（2）评价疗效a.观察贫血疗效：贫血患者随访检查的项目之一，贫血患者给与有关抗贫血药物后：网织红细胞增高治疗有效2、临床意义（2）评价疗效b.骨髓移植后检测骨髓造血恢复：骨髓移植后第21天网织红细胞大于15×109/L2、临床意义无移植并发症（3）观察病情变化例：溶血性贫血、失血性贫血患者：2、临床意义网织红细胞逐渐降低溶血或出血已得到控制持续不降低，甚至增高病情未得到控制（4）放疗和化疗的监测网织红细胞的动态观察可指导临床调整治疗方案，避免造成严重的骨髓移植。2、临床意义四、白细胞计数和白细胞分类计数中性粒细胞N粒细胞嗜酸性粒细胞E白细胞嗜碱性粒细胞B淋巴细胞L单核细胞MWBC（一）白细胞的组成＊白细胞计数：测定血液中白细胞的数量。＊白细胞分类计数：测定各种白细胞的百分数及绝对值。嗜中性粒细胞单核细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞嗜碱性粒细胞（二）根据粒细胞群发育阶段划分（三）参考值：白细胞计数：成人（4~10）×109/L，新生儿（15~20）×109/L，6个月~2岁（11~12）×109/L中性杆状核粒细胞：(0~5)%中性分叶核粒细胞：(50~70)%嗜酸性粒细胞：(0.5~5%)嗜碱性粒细胞：(0~1)%淋巴细胞：（20~40）%单核细胞：（3~8）%白细胞分类1、白细胞（WBC）白细胞增多：WBC＞10×109/L白细胞减少：WBC＜4.0×109/L2、中性粒细胞（N）粒细胞减少症：N＜1.5×109/L粒细胞缺乏症：N＜0.5×109/L（四）临床意义中性粒细胞增多病理性增多生理性增多：下午、饱餐、情绪激动、剧烈运动、妊娠后期、分娩时及月经期、高温、严寒等。（暂时性）1.急性感染：最常见的原因，以化脓性球菌最明显。2.严重的组织损伤或坏死及大量血细胞破坏：外伤、烧伤、冻伤、心梗、及严重血管内溶血后12～36h。3.急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒。4.急性大出血：特别是内出血，1～2h内升高，是早期诊断内出血的参考指标。5.白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。中性粒细胞减少1、感染性疾病：革兰染色阴性杆菌、病毒感染、原虫感染等。2、血液系统疾病：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、巨幼贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓转移癌。3、理化因素：放射性核素、化学物品、药物等。4、单核－巨噬细胞系统功能亢进：脾功能亢进。5、自身免疫性疾病：SLE。．核象：是指中性粒细胞的分叶状况，它反映粒细胞的成熟情况，其变化可以反映某些疾病的病情和预后。．正常核象：中性粒细胞以3叶居多，杆核与分叶的比值为1:13。．核左移：外周血出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分率超过5%。．核右移：中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，超过3%。早中晚杆235左正常右极左（五）中性粒细胞核象变化临床意义核左移见于急性感染、中毒、失血、溶血、白血病和类白血病反应等。核右移见于巨幼细胞贫血、造血功能减退和抗代谢药物应用后。在感染的恢复期亦可出现。如在疾病的进展期突然出现则表示预后不良。①中毒颗粒：细胞浆中出现的粗大的、大小不一的深紫色或蓝黑色毒颗粒。②空泡形成：细胞受损后，胞质发生脂肪变性所制致。③核变性：包括核溶解、核固缩、和核碎裂。④细胞大小不均：细胞大小悬殊，相差1倍以上。＊以上四种情况称为中毒性中性粒细胞。可单独或同时出现，与细胞受损的程度有关。和中性粒细胞病理性增多的临床意义相似。中性粒细胞中毒性变（六）中性粒细胞的中毒性改变（有图）（七）嗜酸性粒细胞（E）临床意义参考值减少：临床意义较小。见于：长期应用肾上腺皮质激素、伤寒初期等。0.5～5%，绝对值为（0.05～0.5）×109/L①过敏性疾患：哮喘、荨麻疹、血清病等。②寄生虫病：以肠道寄生虫为主，E＞10%。③皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎等。（轻度升高）④血液病：CML、淋巴瘤、嗜酸粒细胞白血病等。⑤恶性肿瘤：见于有转移或坏死的恶性肿瘤。⑥某些传染病：猩红热急性期是唯一E有升高的传染病。⑦其他：风湿性疾病、肾上腺皮质功能减低等。（七）嗜酸性粒细胞（E）临床意义增多：（八）嗜碱性粒细胞（B）临床意义参考值0.1～1%，绝对值为（0～0.1）×109/L减少：临床意义不大。增多：（九）淋巴细胞（L）参考值20～40%，绝对值为（0.8～4）×109/L临床意义1、淋巴细胞增多：（1）生理性增多出生1周后婴儿淋巴细胞可达50%以上，可持续至6～7岁，后逐渐降至成人水平。（2）病理性增多2、淋巴细胞减少：（十）单核细胞（M）临床意义参考值3～8%，绝对值为（0.12～0.8）×109/L减少：临床意义不大。1、生理性增多（1）成人单核细胞占白细胞总数的3%～8%；（2）儿童外周血液单核细胞可