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江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附录二有关主要安全样表及填报说明一、主要安全样表清单：安全表格通常上报程序是：施工单位报驻地办，驻地办审查，审查有问题责令施工单位修改完善后由驻地办报总监办审查，总监办审查有问题开责令驻地办修改完善后由总监办报项目办审查（安全事故报表除外）。安全表格有很多种类，本计划提供了其主要的四类表格。其它类型的表格，如有关现场安全管理或检查的原始记录等表格，由驻地办会同所辖施工单位共同确定。总之，编制安全表格的原则是：安全生产管理所有工作都应有相关的记录和证据痕迹等，可以相互追溯检查印证。（一）月报类：是指每月必报的报表统计资料等，一般统计时间为每月25日，报出时限：施工单位是26日前，驻地办是28日前，总监办是30日前。1、附表1：《施工安全监理月报表》——监理单位使用的月报。2、附表2：《安全生产管理月报（格式）》——施工单位使用的月报。3、附表3：《交通建设工程安全生产事故统计月报表》——施工单位使用的月报。（二）报表类：一般是指定期或不定期向上级报告或或报备或报审的有关工作、记录、资料台账等。1、附表4：《（一）交通运输行业建设工程生产安全事故快报表》2、附表5：《安全生产条件报表（格式）》---由表1、表2、表3组成：表1—“合同段施工单位安全组织机构情况表”表2—“合同段特种作业人员一览表”表3—“公路水运工程项目安全责任承诺书”3、附表6：《分包单位安全资格报审表》——施工单位用表4、附表7：《施工单位安全管理体系审查登记表》——施工单位用表江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划5、附表8：《专项施工方案报审表》——施工单位用表，一般是指用于需要上级批准6、附表9：《东昌高速重大危险源清单》——施工单位用表7、附表10：《东昌高速安全事故隐患排查治理情况》——施工单位用表8、附表11：《事故隐患分级》——不用上报9、附表12：《东昌高速公路特种作业人员动态管理台帐》——施工单位用表10、附表13：《东昌高速特种设备检查表》——施工单位用表11、附表14：《东昌高速公路一线作业人员动态管理台帐》——施工单位用表12、附表15：《东昌高速施工分包（劳务）队伍登记表》——施工单位用表13、附表16：《东昌高速公路特种设备汇总表》——监理单位用表14、附表17：《东昌高速各级安全检查（验收）台账》——各方通用表15、附表18：《现场施工安全责任划分一览表》——各方通用表16、附表19：《安全图片电子版标准格式》——各方通用的电子图片附件标准格式（三）指令通知类：1、附表20：《安全隐患暂时停工通知书》——监理单位用表2、附表21：《安全隐患及违规整改通知单》——监理单位用表3、附表22：《安全隐患整改及违规通知单回复》——施工单位用表4、附表23：《安全整改复工报审表》——施工单位用表5、附表24：《通用函》——施工、监理单位用表江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划（四）管理、建档类：属于各单位便于内部管理、存档备查的、不需要上报的表格。1、附表25：《东昌高速安全责任书签订汇总表》——施工、监理单位通用表2、附表26：《东昌高速单位安全发文台账》——施工、监理单位通用表3、附表27：《东昌高速单位安全收文台账》——施工、监理单位通用表4、附表28：《驻地办安全监理技术文件编制与实施情况台账》——监理用表，施工单位可套用5、附表29：《东昌高速标安全生产管理台账》——施工单位用表6、附表30：《东昌高速标安全监理台账》——监理单位用表7、附表31：《东昌高速标施工机械设备检查表》——施工单位用表8、附表32：《安全教育培训记录》——施工单位用表，与附表33配套，监理可套用9、附表33《安全教育培训、技术交底审查记录表》——施工单位用表，与附表32配套，监理可套用二、主要安全样表格式：江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附表1施工安全监理月报表（格式）监理单位（章）：填报时间：年月日项目名称监理机构建设单位施工单位施工进度（对上月的形象进度作说明）建设程序的完成情况（对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明）建设各方责任主体安全行为（对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）整改处理情况（对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明（附《监理工程师通知单》、《工程暂停令》等）。对安全监管文件的整改情况进行评价）现场管理机构人员变更情况（第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）其它应说明的情况（对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明）总监理工程师（签名）：日期：年月日说明：驻地办、总监办应对安全监理情况及时进行小结，于每月底25日前报项目办备案。江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附表2《安全生产管理月报（格式）》江西东乡至昌傅高速公路项目安全生产管理月报xxxxxxxx公司东昌高速xx合同段项目经理部（章）2015年x月xx日江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划一、本月安全生产工作情况总结（一）基本情况1、完成工程进度情况2、三类人员及特种作业人员管理情况3、特种设备和施工机械设备管理情况4、劳务人员进场和安全教育培训5、专项安全方案、应急预案编制情况6、安全技术交底情况7、等等........（二）本月完成安全生产管理工作内容1、2、3、等等.........（三）本月安全检查发现的问题及整改的措施1、2、等等.........（四）本月开展安全隐患排查治理情况1、2、等等........（五）安全经费使用计划落实情况1、2、等等........二、下月安全生产管理工作的计划和安排（一）安全生产管理方面1、江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划2、等等........（二）现场安全检查方面1、2、3、（三）安全隐患排查治理情况1、2、（四）安全经费使用计划1、2、月报附件：江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附表3交通建设工程安全生产事故统计月报表报告单位：（章）xxxxx监理单位：2015年x月xx日事故发生时间事故发生所在地及工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位事故类别事故简要经过初步事故因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型受伤人数（人）伤害程度受伤人员类型事故单位名称事故性质123456789101112131415无填表人：xx联系电话：xxxxx报出日期：2015年x月xx日注：实行零报告制，即有没有发生安全事故，均按月填报该表；当有发生安全事故时，应在月底将当月发生安全事故的情况（即附表5的内容）汇总上报。江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附表4（一）交通运输行业建设工程生产安全事故快报表表号：交质监31表制定机关：交通运输部批准机关：国家统计局批准文号：国统制〔2012〕131号填报单位（签章）：有效期至：2016年12月一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候□□工程分类及等级、建设类型□□□□□□工程名称及所在地事故发生部位及作业环节□□□□事故类别□□工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其它人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：201年月日时分注：当发生安全事故时，在第一时间按有关规定填报该表，未发生安全事故可以不报。江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附表5《安全生产条件报表》---表1合同段施工单位安全组织机构情况表第页共页项目名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目施工单位（章）安全生产许可证号合同价（万元）承担的施工内容：主要人员到位情况担任职务姓名性别年龄职称安全生产考核合格证书编号（B类、C类）是否外聘项目经理副经理······总工专职安全员······其他成员······附件：1、成立安全领导小组文件复印件2、安全组织机构框图3、安全生产许可证复印件4、主要人员安全生产考核合格证书复印件5、主要人员技术职称资格证书复印件6、主要人员身份证复印件填报：复核：项目经理：填表日期：年月日注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。2、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附表5《安全生产条件报表》---表2合同段特种作业人员一览表第页共页项目名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目施工单位（章）安全生产许可证号合同价（万元）承担的施工内容：特种作业人员岗位姓名性别年龄部门（作业队）进场时间特种作业证书编号起重信号工······安装拆卸工······电焊工······电工······爆破作业人员······其他····························································附件：1、特种作业证书复印件2、特种作业人员身份证复印件填报：复核：项目经理：填表日期：年月注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。2、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划附表5《安全生产条件报表》----表3公路水运工程项目安全责任承诺书单位名称（章）：xxxxxxxxxx工作性质：施工（监理）工程项目名称ΧΧ高速公路建设项目合同段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人项目责任人项目责任人承诺本人郑重承诺：在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、《江西省安全生产条例》、《江西省公路水运工程安全生产监督（暂行）规定》等法律、法规和规章，对工程安全进行管理。认真履行项目责任人的安全职责，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：xxxxxxxx姓名：联系电话：xxxxxxxx日期：注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人（现场实际进场的项目第一负责人）姓名必须为责任人亲笔签名。江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划-67-附表6分包单位安全资格报审表工程名称：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位安全资质材料；2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）：项目经理：日期：复查意见：驻地安全监理工程师：日期：审查意见：驻地办（章）：驻地监理工程师：日期：填表说明：1.本表一式四份，由经理部填报，驻地办、经理部各一份，总监办、项目办备案并及时检查，并考核驻地办履行安全监理责任情况；2.凡分包单位安全资格不报监理审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工；3.驻地办要督促经理部加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与不足时应书面通知经理部限期整改；4.表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划68附表7施工单位安全管理体系审查登记表施工企业项目名称企业安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注企业安全负责人安全部