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1安全生产值班记录值班月份值班人接班人值班期间主要事项记录值班期间遗留问题交接项目安全生产与文明施工管理实施细则2安全活动记录表活动时间年月日组织人参加人员活动主题活动内容项目安全生产与文明施工管理实施细则3管理人员年安全年审登记表编号：BG—XM—104序号姓名文化程度职务或职称考核成绩证件号码备注成绩补考成绩项目安全生产与文明施工管理实施细则4新工人入场三级安全教育记录受教育单位：用工单位：编号：BG—XM—105级课时讲课人日期教育内容：受教育单位负责人签字项目安全生产与文明施工管理实施细则5三级安全教育考核成绩登记表工程项目名称：施工队名称：编号：BG—XM—106序号姓名性别年龄工种原籍进场时间成绩证件号码备注项目安全生产与文明施工管理实施细则6转场工人安全教育记录编号：BG—XM—107受教育人主讲人教育课时教育日期转出工地转入工地教育内容受教育人领队签字项目安全生产与文明施工管理实施细则7变换工种工人安全教育记录编号：BG—XM—108受教育人主讲人教育课时教育日期原工种现工种教育内容受教育人领队签字项目安全生产与文明施工管理实施细则8安全技术措施目录表序号内容编制人审核人审批人审批时间项目安全生产与文明施工管理实施细则9安全验收目录表序号验收时间验收内容页数项目安全生产与文明施工管理实施细则10普通架子验收单施工单位工地名称架子高度搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见基础脚手架铺板及挡脚板扫地杆防护高度及护身栏立杆水平安全网搭设大横杆密目网搭设、兜网搭设小横杆扣件紧固剪刀撑避雷装置接地电阻检测架体与建筑物拉接管理措施交底卸荷措施验收要求：1．架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层检查验收，并签署验收意见；2．验收合格后的脚手架方可使用；3．验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字公司安监部验收时间：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则11井架（龙门架）验收单施工单位工程名称搭设组班架子高度验收项目验收意见验收项目验收意见基础立杆（柱）垂直度吊盘保险装置四面横杆各层卸料口两侧防护剪刀撑设置M1－M4安全门设置天轮梁及支撑避雷装置及接地电阻检测天轮加板滑轨安装垂直度平面尺寸×宽（米）护头棚选用材质井架拉接点缆风绳规格及设置超高限位器地锚设置及花兰螺栓管理措施交底卷扬机棚导向滑轮与卷扬机距离卷扬机防钢丝绳脱滑装置钢丝绳过路保护验收要求：1．井架（龙门架）搭设完毕后，由栋号负责人组织搭设班组、栋号安全员、机务员、工长自检；2．由技术负责人组织方案制定人、工长、机务员、架子班负责人、安全部门共同参加验收，填写意见并签章；3．由工程项目经理（栋号负责人）安排落实井架（龙门架）的日常维修保养工作。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字公司安监部验收时间：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则12高大架子验收单施工单位工地名称架子高度搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见基础脚手架铺板及挡脚板扫地杆防护栏杆高度立杆水平安全网搭设大横杆密目网搭设、兜网搭设小横杆扣件紧固剪刀撑管理措施交底卸荷措施验收要求：1.架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层检查验收，并签署验收意见；2.验收合格后的脚手架方可使用；3.验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字公司安监部验收时间：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则13吊兰架子验收单施工单位工程名称搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见材料规格与建筑物拉接点脚手板厚度及铺设里皮距建筑物间隙立杆间距吊点距支点距离大横杆数量及内外护栏挑梁长度间距及材料大小面斜戗设置吊钩保险吊兰规格长×宽×高(m)升降倒链起重量挑梁端头防钢丝绳脱落措施吊兰负荷及试验承重、保险绳(环)规格扣件紧固两吊兰连接间隙作业面防护预理环规格（12mm）管理措施交底验收要求：1.吊兰在地面组装就位完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，进行一次性检查验收验收并签章；2.吊兰在验收时必须经过荷载试验；3.吊兰投入使用后，施工现场负责人要加强管理，落实升降操作过程中的安全措施；4.验收合格后的吊兰架子，未经安全部门同意，在施工中任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字公司安监部验收时间：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则14特殊脚手架验收单施工单位工地名称架子名称搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见验收要求：1.特殊脚手架必须有设计方案、安全技术措施及负荷计算书2.特殊架子组装或搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，根据实际情况进行逐层逐段或一次性检查验收，并签署验收意见；3.验收合格后的特殊脚手架方可使用；4.验收合格后的特殊脚手架未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字公司安监部验收时间：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则15插口架子验收单施工单位工程名称搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见材料规格架子接头间隙脚手板厚度及铺设悬挑长度措施排木材质及间距预埋吊环长度及间距立杆间距穿墙钩保险及螺栓紧固大横杆数量及内外护栏挂钩保险剪刀撑斜戗设置别杆材质、长度及保险扣件架子规格长×宽×高(m)架子拉接点架子封网（密目网）升降卡环规格负荷量管理措施交底扣件紧固验收要求：1.插口架子组装好安装到位后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，进行一次性检查验收并签章；2.插口架子投入使用后，施工现场负责人要加强管理，落实提升、降落过程中的安全措施；3.验收合格后的插口架子未经安全部门同意，在施工中任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全部门签字公司安监部验收时间：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则16安全技术交底目录序号时间交底人姓名分部分项交底目录接受交底人姓名页数项目安全生产与文明施工管理实施细则17安全技术交底书工程名称：分部工程名称：分项工程名称：安全技术交底内容施工负责人：交底人：接受交底人：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则18特种作业人员登记表工程名称：操作类别：操作项目：序号姓名性别年龄工作单位证件号码进场时间退场时间审验日期备注(监护人姓名)项目安全生产与文明施工管理实施细则19特种作业人员安全教育培训记录工程名称：接受培训单位工种培训时间培训课时人数主办单位培训内容：项目安全生产与文明施工管理实施细则20工程项目安全生产、文明施工隐患整改通知单工程项目名称被检查单位经检查，你单位存在以下安全生产、文明施工隐患：备注上述隐患限于日内整改完毕，并将工程项目安全生产、文明施工隐患整改消项回执单报通知单签发部门。被检查单位意见：负责人签字：通知单签发部门（章）：通知单签发人签字：注：此通知单一式两份，一联交被检查单位，一联存根。签发日期：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则21安全生产检查隐患整改记录检查性质检查领队人参加检查人检查日期查出隐患限整改日期整改措施责任人复查结果及时间复查人项目安全生产与文明施工管理实施细则22施工现场每日安全巡视记录年月日工程项目名称参加巡视单位或人员现场存在问题整改单位备注安全总监（安全主管）签字项目安全生产与文明施工管理实施细则23班前安全活动交底记录时间：年月日天气情况：作业环境及内容：活动人数：被教育人签字：教育人签字：项目安全生产与文明施工管理实施细则24周一安全活动记录年月日组织人参加人数参加班组内容项目安全生产与文明施工管理实施细则25安全奖励登记台帐序号时间受奖者受奖时间奖励原因奖励情况备注项目安全生产与文明施工管理实施细则26安全处罚登记台帐序号时间受罚者受罚时间受罚原因处理情况备注项目安全生产与文明施工管理实施细则27工程项目安全生产、文明施工隐患罚款通知单工程项目名称被处罚单位或人员处罚原因：处罚金额备注通知单签发部门（章）：通知单签发人签字：注：此通知单一式三份，一联交被处罚单位或人员，一联存根，交财务部门。签发日期：年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则28企业职工重伤、死亡事故调查统计快报表编号：BG—XM—129企业详细名称代码企业详细地址国民经济行业代码分级隶属关系代码国民经济类型代码企业规模代码企业法定代表人联系电话事故原因分析事故类别发生事故时间年月日时分企业主管部门直接经济损失元事故伤亡情况：死亡人；重伤人；轻伤人事故原因：事故现场初步处理意见：填表单位：埴表人：年月日姓名性别年龄伤亡程度用工性质本工种工龄入厂(场)时间安全教育情况死亡重伤轻伤正式工合同工农民工项目安全生产与文明施工管理实施细则29伤亡事故月报表一、本月份平均人数：人，其中外协队伍人数人，年月二、本月份负伤频率：‰，三、负伤者在本月份内的歇工总日数：天编号：BG—XM—130总计死亡（人）重伤（人次）轻伤（人次）死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤总计物体打击提升车辆伤害机械伤害起重伤害触电灼烫火灾高处坠落坍塌其它填表单位填表人年月日项目安全生产与文明施工管理实施细则30建设系统企业职工伤亡事故快报BG—XM—131事故发生时间事故发生的工程名称事故发生的地点事故发生的企业（包括总、分包企业）名称经济性质资质等级直接主管部门类别总包：分包：事故伤亡人员人；其中：死亡人，重伤人，轻伤人姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工作时发生的事故，事故发生在现场的部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位报告时间项目安全生产与文明施工管理实施细则31企业职工伤亡事故调查报告书BG—XM—132一、企业详细名称：地址：电话：二、经济类型：国民经济行业：隶属关系：直接主管部门：三、事故发生时间：四、事故发生地点：五、事故类别：六、事故主要原因：七、受伤人员情况：姓名性别年龄文化程度用工形式工种及级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日八、本次事故损失工作日总数：九、本次事故经济损失：其中直接经济损失：十、伤亡者及有关人员的用工形式和证件完备情况：十一、事故详细经过：十二、事故原因分析：1.直接原因：2.间接原因：3.主要原因：十三、预防事故再发生的措施：十四、事故责任分析：十五、对事故责任者的处理意见：十六、事故调查的有关资料：十七、事故调查组成员名单：年月日（工程项目公章）项目安全生产与文明施工管理实施细则32未遂事故登记表BG—XM—133单位时间未遂事故地点避免事故发生人未遂事故简单经过：原因：处理意见：防范措施：项目安全生产与文明施工管理实施细则33重要劳动防护用品使用情况登记单位:护品名称规格单价单位生产单位购置人签字购置时间安全人员验收签字注：重要劳动防护用品，指施工现场使用的安全网、安全帽、安全带、漏电保护器及标准电闸箱（含五芯电缆）。项目安全生产与文明施工管理实施细则34临时用电系统验收表总包单位名称工程名称验收单位及验收人员公司安全方案设计人临时用电负责人电工班长序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施,防护要严密,达到安全要求.是否具有单项验收单。3线路敷设配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应使用绝缘子固定，并架空敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.