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1管理人员花名册工程名称：XJA1序号姓名性别文化程度职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位年限备注注：本表附岗位证书复印件填表人：2安全生产责任制考核记录工程名称：XJA2被考核部门（人）考核时间参加考核人员责任制执行情况存在问题考核意见考核负责人：年月日3安全值班记录XJA3值班时间交接班时间值班记录及交接班注意事项：值班人：注：本表主要由值班人填写安全值班记录XJA3值班时间交接班时间值班记录及交接班注意事项：值班人：注：本表主要由值班人填写4建筑工程施工安全监督登记申请表XJA4工程名称建筑面积工程地点建筑层数建筑结构工程造价施工单位联系人电话监理单位联系人电话勘察单位联系人电话设计单位联系人电话合同开工日期合同竣工日期办理安全监督手续提交的资料1．工程中标通知书2．工程施工合同3．施工现场总平面布置图4．专项安全施工组织设计（方案、措施）5．临时设施规划方案和已搭建情况6．施工现场安全防护设施搭设（设置）计划7．施工进度计划8．安全措施费用计划9．拟进入施工现场使用的施工起重机械设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量10．工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况11．建设单位安全监督人员名册、工程监理工程师单位人员名册及其他应提交的材料建设单位（盖章）：经办人签字：年月日建设安全监督机构审核意见：审核人签字：年月日说明：资料在监督部门须备案的有中标通知书复印件、安全施工组织设计、安全保证措施及安全计投入一览表。5建设工程开工前施工安全条件审查表XJA5工程名称工程地点工程造价监理单位负责人电话建设单位负责人电话企安部门负责人电话项目经理电话安全员电话合同开工日期合同竣工日期建筑面积（m²）层栋现场安全生产措施自检情况审查情况现场文明施工措施自检情况审查情况有无建设环境评价报告现场文明施工组织机构是否建立专职安全员是否由企业派驻文明施工计划是否获得批准施工企业是否有安全生产许可证临时设施是否按总平面图布置特殊危险作业是否有安全技术措施，是否经过专家论证施工区与生活区是否保证安全距离特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗五小设施是否符合要求安全施工组织设计及措施是否审批各项卫生管理制度是否建立健全各级安全生产管理机构是安全生产管理制度、安全生产责任制是否建立否健全粉尘、噪声、污水排放措施是否符合要求企业负责人、项目负责人、安全管理人员是否安全考核合格是否有消防综合治理措施企业安全生产管理机构审查意见：审查人签字盖章：年月日建设单位审查意见：审查人签字盖章：年月日监理单位审查意见：审查人签字盖章：年月日6建设工程施工安全评价报告书XJA6工程名称结构层次地上层地下层工程地点建筑面积m²开工日期竣工日期年月日年月日工程造价万元建筑工程施工安全自查共次，检查评分的平均值分检查项目安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程“三宝、四口”防护施工用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分序号满分分值1020101010101010551001实得分2实得分3实得分4实得分5实得分6备注检查平均分值伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失间接经济损失备注建设工程施工安全评价结论企业安全管理机构评价结论：项目经理：安全员：企业安全管理机构：（公章）年月日7安全责任目标考核记录工程名称：XJA7被考核部门（人）考核时间参加考核人员责任目标执行情况存在问题考核意见考核负责人：年月日8安全/专项施工组织设计（方案）审批表XJA8工程名称工程地点建设单位建筑面积(m²)结构类型工程造价(万元)设计单位监理单位层数、高度层（m）建筑物跨度（m）开、竣工日期编制人项目负责人项目安全员参加会审人员签字单位生产技术部安全部门设备部门材料部门计划部门职务职称审核意见签名审批结论总工程师（技术负责人）签字盖章：年月日建设（监理）单位审查意见签字盖章：年月日9安全技术交底XJA9工程名称分部/分项/工种名称形象进度交底内容：交底人：年月日接受交底人：年月日注：分部（分项）工程安全技术交底与各工种交底均用此表。10安全检查记录检查类型：XJA10工程名称项目部名称检查日期检查单位检查部位检查人员检查记录及结论：`项目负责人：年月日整改措施：整改人：整改时间：自月日到月日复查意见：复查人：年月日11隐患整改（停工）通知书XJA11工程名称项目部名称送达时间工程地点存在隐患整改期限签发单位（人）：年月日接受人：年月日12隐患整改（停工）报告书XJA12工程名称报告单位送达时间工程地点整改情况项目负责人：年月日复查情况复查人：年月日13施工现场从业人员安全教育档案XJA13工程名称公司及项目部名称序号姓名性别文化程度入场时间工种或岗位籍贯身份证编号教育时间考核成绩备注14新入场工人安全教育记录XJA14项目序号教育内容时间授课人课时授课地点受教育人签字1公司级教育1.党和国家的安全生产方针、政策。2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。3.本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。5.发生事故后如何抢救伤员，排险、保护现场和及时进行报告。2工程处(队、项目)教育1.本单位施工特点及施工安全基本知识。2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3.各工种安全技术操作规程。4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。6.防护用品发放标准及使用基本知识。3班组级教育1.本班组作业特点及安全操作规程。2.班组安全活动制度及纪律。3.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。15变换工种安全教育记录工程名称：XJA15授课人授课地点课时教育主要内容：记录人：时间：现从事工种原工种变换工种时间受教育人签字考核情况16安全教育记录教育类别：XJA16单位/工程名称授课地点受教育对象授课时间课时人数教育主要内容：记录人：年月日参加对象签名：17年度安全培训考核记录XJA17姓名职务岗位证件名称证件编号考核成绩考核人签字备注18班前安全活动、周讲评记录XJA18工程名称班组名称作业部位参加人数缺席人数周一活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周二活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周三活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周四活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周五活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周六活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周安全活动讲评内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日20特种作业人员花名册工程名称：XJA19序号姓名性别年龄文化程度工种证件编号发证机关发证时间复审时间从事本工种起始时间备注21施工现场职工伤亡事故月报表工程名称：XJA20序号1234567891011备注事故类别物体打击触电机械伤害起重伤害高处坠落中毒和窒息火灾和爆炸坍塌车辆伤害其他伤害合计死亡重伤轻伤补充资料：1.本工地本月全部职工平均人数人,负伤者全月歇工总工日工日,负伤频率‰.2.本月事故造成经济损失元.3.企业职工以外人员:①死亡人，重伤人；②其他人员死亡人，重伤人。4.开工初累计：死亡人，重伤人，轻伤人；歇工总工日工日，负伤频率‰，经济损失元。工地负责人：填表人：实际报出日期：年月日22工伤事故台帐工程名称：XJA22姓名性别出生年月工种文化程度事故时间事故地点事故类别伤亡部位经济损失事故发生原因直接间接直接间接23安全标志台帐XJA23工程名称名称数量块悬挂位置填表日期注：建立动态安全标志台帐，反应现场实际24安全防护、临时设施费统计表第层XJA24工程名称层数开工/竣工时间时间工程总造价工程直接费安全防护费提取金额临时设施提取金额该层使用金额开工至该层累计金额名称数量金额备注说明1．每两层填写一次2．根据施工现场实际填写25安全防护用品验收记录工程名称XJA25用品名称规格购置时间生产厂家供货单位数量验收质量验收验收人验收时间送料数实收数产品合格证产品生产许可证检测检验报告检验状况26安全防护用品验收资料附件防护品名称：XJA26粘贴处注：1、附件包括安全防护用品的合格证、产品生产许可证、检测检验报告及准用证等。2、每页只准用于一种安全防护用品的粘贴。27落地式脚手架验收表XJA27—1工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有针对性的专项施工方案且经过审批，24m以上架体有设计计算书。2立杆基础基础是否平整夯实，地耐力是否符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。离地面20cm处是否设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆是否从高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。基础标高高于自然地面50mm以上，地势低时是否有排水沟。3架体拉结钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60゜；高度7m以上时，是否按施工方案匀均设拉结杆。框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。当采用软拉结时，是否加顶撑，使用双股的钢鸶是否大于4mm；当采用单股时，拉筋是否是大于6mm的钢筋。4杆件间距与剪力撑是否按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上的双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。5脚手板与防护栏杆木、竹脚手板材质是否符合要求，厚度为5cm，钢脚手板用厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固。施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及18cm高挡脚板。6小横杆设置主节点处是否设置了小横杆，是否用直角扣件扣接牢固，与主节点中心距不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度是否小于50mm，单排脚手架伸入墙内长度是否大于180mm。7杆件连接立杆接长除顶层顶步可采用塔接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆宜为对接；剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于1m，扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于10cm，不大于20cm。28落地式脚手架验收表XJA27—2工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收项目验收内容验收结果8架体内封闭平网是否有合格证，材质是否符合要求，架体首层设兜网，每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密。9材质是否采用Q235Ф48×3.5mm焊接钢管，有无锈蚀、变形。扣件是否采用铸铁制成，有无裂纹、滑丝现象。木、竹脚手板封锁腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。10通道上人通道宽度不小于1m，坡度宜为1：3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm，转角平台是否设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺平顺，剪刀撑连续设置。11卸料平台卸料平台是否有设计计算书，是否按计算确定尺寸。支撑系统是否单设，平台底板是否满铺，固定是否牢靠。卸料平台外侧设防护栏杆及18cm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台是否有限定荷载值。验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北路6号电话：0991-2841227）29悬挑式脚手架验收表XJA28工程名称搭设高度验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案制定搭设方案并绘制施工图。有设计计算书并经过审批。悬挑架的节点应采用焊接螺栓连接，不得采用扣件连接作法。2悬挑梁及架体稳定单层挑架悬挑梁是否采取措施与建筑结构连接，不允许将斜立杆连接在支