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危险源动态辨识清单表单位：年月施表一部门/工程项目调查人序号危险源可能发生的部位控制措施责任人123456782设备、设施安装验收表施表二工程项目设备名称规格型号单位名称安装单位安装日期检查内容检查结果123456检查结论及整改措施个人签字单位盖章现场安全员：安装单位安全负责人：施工单位安全负责人：监理单位安全负责人：施工单位：（章）年月日监理单位：（章）年月日3脚手架验收表单位：施表三工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1方案2基础3架体拉结4间距与剪刀撑5脚手板栏杆6材质验收签字搭设负责人：现场安全员：施工单位安全负责人：验收结论施工单位技术负责人：监理单位：年月日年月日4防护用品发放表单位（部门）：施表四序号名称数量单位领用人时间5会议签到表单位：工程会议主题主持人会议时间会议地点参加人数是否形成纪要序号职务岗位签名序号职务岗位签名6专项施工方案审批登记表审批单位：施表六序号方案名称编制单位审批时间审批人登记人7应急预案审批登记表审批单位：施表七序号预案名称编制单位审批时间审批人登记人8施工现场临时用电验收记录施表八工程名称施工单位工程地点班组负责人序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全2工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求3支线架设配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹配合理严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘固定，或架空、敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定局里，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁使用磺钨灯取暖5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；架空线离地按规定有足够的高度6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出7开关箱熔丝开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值位4Ω,接地体不宜用螺纹钢，应采用TN—S系统的保护接零9变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外验收结论验收人签字：安全部门：项目负责人：方案编制人：项目机电工长：验收日期：年月日项目安全员：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。9龙门吊（起重机械）定期检查表施表九施工单位检验单位规格型号安装日期上次检验时间检查内容检查结果基础主体结构钢丝绳吊钩限位保险电气安全距离持证上岗检查结论及整改措施安全员：安全监理：施工单位安全负责人（盖章）：监理单位（盖章）：年月日年月日10安全费用登记表单位：施表十序号费用名称使用部位费用金额时间登记人备注12345678910111213141511安全生产责任制会签表单位：施表十一序号岗位（部门）责任人（签名）12345678910111213141516171812安全责任制考核记录工程名称：施表十二被考核部门（人）考核时间责任执行情况存在问题考核意见考核单位意见：年月日考核负责人意见：年月日注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人：13工程项目安全目标管理考核记录表施表十三工程名称施工单位考核单位或部门考核时间责任部门责任人考核人职务考核内容存在问题伤亡事故控制目标安全达标目标文明施工实现目标结论14各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一填表人：联系电话：报出日期：年月日施表十四报告单位（盖章）有效期：年月一般事故隐患重大事故隐患隐患排查数(项)已整改数(项)整改率（%）整改投入资金（万元）隐患排查数(项)已整改数(项)整改率(%)整改投入资金(万元)未整改的重大事故隐患列入治理计划计划整改数(项)落实目标任务(项)落实经费物资(项)落实机构人员(项)落实整改期限（项）落实应急措施(项)落实整改资金(万元)本月份数年一月份至本月份事故隐患排查治理情况分析：注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。15各标段安全生产事故统计月报汇总表二填表人：联系电话：报出日期：年月日施表十五报告单位（盖章）有效期：年月事故发生时间事故发生所在地及工程名称分部分项工程事故发生部位事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型受伤人数（人）伤害程度受伤人员类型事故单位名称事故性质123456789101112131415注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。16安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三填报单位（盖章）：（年月）施表十六安全生产治理行动安全标准化企业制度安装煤矿井下人员定位系统应急预案与协议通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业开展企业达标企业制修订应急预案企业与救援队伍签订救援服务协议（家）（家）（套）（家）（个）（个）安全生产宣传教育行动开展宣传教育活动次数和参与人数省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访）安全企业、社区创建安全生产新闻报道安全文化示范企业诚信企业安全社区（次）（人）（人）（次）（家）（家）（个）（篇）审核：填报人：联系电话：填报日期：注：统计数据为年1月以来的累计数据17青海省高等级公路建设管理局安全生产工作统计月报表四填报单位（盖章）：年月施表十七安全会议召开安全会议次，召开安全专题会议次，召开安全例会次，形成会议纪要次。安全检查本月：检查次，参加检查人次。累计：检查次，参加检查人次。安全隐患本月：排查安全隐患个，整改个，其中：重大隐患个，整改个累计：排查安全隐患个，整改个，其中：重大隐患个，整改个安全检查中发现的重大隐患和整改结果安全事故本月：起数，轻伤，重伤人，死亡人，损失万元。本月：起数，轻伤，重伤人，死亡人，损失万元。安全事故经过及处理结果安全教育培训本月专题安全教育培训人次，累计教育培训人次。持证情况“三类人员”应持证人，已持证人，未持证人。特种人员应持证人，已持证人，未持证人。安全费用本月安全费用投入万元，累计安全经费投入万元。备注单位负责人：填表人：电话：填表日期：年月日青海省高等级公路建设管理局制18伤亡事故快报表施表十八事故发生的时间年月日时分事故发生的工程名称发生地点建设单位法人代表设计单位资质等级监理单位资质等级事故发生的企业（包括总、分包企业）名称经济性质资质等级主管部门业别法人代表总包：分包：事故伤亡人员人；其中：死亡人，重伤人，轻伤人姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故，事故发生的现场或工程部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位报告时间审核人：填表人：填表时间：年月日19隐患整改通知书检查单位：西宁南绕城公路海东工业园区连接线道路工程项目部整改单位受检时间年月日整改单位负责人整改单位安全负责人员整改部位和整改内容：整改措施：整改负责人：年月日整改结果：整改验收人;年月日检查负责人：参加检查人员：20工伤事故登记表施表二十工程名称施工单位发生事故时间事故类别发生事故地点直接经济损失事故发生的经过及原因伤亡人员基本情况（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）事故发生后采取的主要措施：有关责任人的处理情况项目经理签名：安全员签名：年月日21安全生产检查报告受检单位：（盖章）报告编号：施表二十一受检单位检查类别检查单位检查时间年月日检查内容：（内容较多，可续页）检查结果：综合评价结论为：【】安全生产管理受控【】安全生产管理基本受控【】安全生产管理不受控、须全面整改检查负责人：受检单位负责人：参加检查人员：22南绕城高速公路总监办安全环保巡查通知处理结果回执南绕城监巡发号年月日施表二十二安全环保工程师：项目经理：安全环保专业监理工程师：高级驻地：存在问题的原因：处理结果：签收：日期：年月日23动火作业审批表施表二十三工程名称施工单位作业班组动火时间年月日至年月日动火级别申请人动火作业人监护人动火作业部位及内容防火措施审批意见审批人审批日期年月日24电工巡视维修记录施表二十四工程名称施工单位工程地点日期值班电工检查情况维修记录复查结果复查人员复查日期负责人：填报人：25机械设备保养记录施表二十五工程名称施工单位工程地点设备名称设备型号设备编号保养人员保养时间保养内容检查情况检查人员签字：项目负责人：项目安全员：保养负责人：机电工长：检查日期：年月日26基坑支护工程验收表单位：编号：施表二十六工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书2临边防护临边防护其他防护3坑壁支护坑槽边坡深坑支护支护设施4排水措施排水措施防临边建筑沉降措施验收签字施工负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论单位技术负责人：年月日27安全技术交底记录施表二十七工程名称施工单位作业班组施工部位工作内容交底时间交底人签字职务安全技术交底内容被交底人（可附签到表）：28安全教育登记表工程名称西宁南绕城公路海东工业园区连接线道路工程施工单位海东公路工程建设公司教育日期教育地点施工现场受教育班组施工队主持部门工程技术部主持人职务受教育人数教育当时累计（小时）安全教育内容（条目式，内容附后）序号姓名性别受教育者签字序号姓名性别受教育者签字29变换工种安全教育记录施表二十九工程名称施工单位教育人职务接受教育人原工种现工种教育日期教育课时教育内容记录人：30新工人入场登记表工程名称：施工单位：施表三十姓名性别年龄身份证号籍贯文化程度班组工种进场时间备注填表：日期：31安全教育考核记录施表三十一工程名称施工单位考核部门考核时间序号姓名性别年龄职务工种进场时间接受三级安全教育情况考核成绩审核人：填表人：填表日期：年月日32安全活动记录工程名称：施工单位：施表三十二班组名称工种活动地点施工部位天气班组人数主持人签名时间参加人数活动内容记录人：班组名称工种活动地点施工部位天气班组人数主持人签名时间参加人数活动内容记录人：33漏电保护器检测记录单位：编号：时间：施表三十三施工单位仪表型号工程名称天气情况负责人检测人序号用电设备漏电保护器型号漏电动作电流（mA）漏电动作时间（S）按钮试验1塔吊0.1√2搅拌机0.1√3砂浆机0.1√4电焊机0.1√5切割机0.1√6振动泵0.1√7木工电锯0.1√8钢筋切断机0.1√9钢筋弯曲机0.1√10物料提升机0.1√注：按钮试验，动作划√，不动作划×，并检查、更换。34文明工地、环境卫生检查表单位：检查日期：年月日施表三十四序号内容检查记录1施工标牌内容和布置2四周围栏与防护设施3安全标志与警告牌设置4主要通道防护5拌和机、卷扬机等操作棚和现场排水与集水坑6电箱周围施工道路7材料分类堆（设标牌指明）8大型构件堆放9食堂、宿舍、工地环境卫生10现场茶水供应11现场保洁措施12其他（如厕所清扫等）整改措施整改人：年月日35复查意见复查人：年月日防火安全检查记录表单位：时间：施表三十五工程名称（位置）分类检查内容检查记录防火安全管理制度施工现场防火管理制度，防火标志等。严格执行“十不烧”规定。防火领导小组人