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安全管理体系用表（代码H）目录安全管理体系用表说明........................................（235）1、危险源清单（H-1）2、重大危险源清单（H-2）3、危险源风险评价和风险控制策划表（H-3）4、职业健康安全标准清单（H-4）5、安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表（H-5）6、安全检查表（H-6）7、安全奖励通知书（H-7）8、安全处罚通知书（H-8）9、安全整改通知书（H-9）10、安全事故处理记录表（H-10）11、安全活动记录表（H-11）12、安全警示表（H-12）13、突发安全事故应急处置演习记录（H-13）安全管理体系用表说明1、H-1危险源清单本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。2、H-2重大危险源清单本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。3、H-3表危险源风险评估和风险控制策划表本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。4、H-4职业健康安全标准清单本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。5、H-5安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。6、H-6安全检查表本表适用于承包人自查（每周2次）、监理抽查（每周1次）和建设办抽查（每月1次）。各自保存该记录备查。检查办法可参照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—99）或者总监办下发的安全检查表格。7、H-7安全奖励通知书本表可用于承包人内部安全奖励，也可用于建设办提出的安全奖励。各自保存相应的奖励记录。8、H-8安全处罚通知书本表可用于承包人内部安全处罚，也可用于监理单位和建设办提出的安全处罚。各自保存相应的处罚记录。9、H-9安全整改通知书本表用于施工单位自查后的整改及监理和建设办检查后的整改。10、H-10安全事故处理记录表本表适用于承包人、监理和建设办对安全事故的调查处理情况记录。11、H-11安全活动记录表本表适用于建设办、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。12、H-12安全警示表本表适用于建设办及监理单位发生的安全警示。建设办发出的安全警示主送至监理和承包人，并由监理和承包人落实措施。监理发出的安全警示主送至承包人，并报备建设办。13、H-13安全突发事故应急处理演习记录承包人应根据情况，每年至少举行2次安全突发事故应急处理演习，并保存该记录备查。必要时，承包人可邀请监理及建设办人员到现场观看或指导。青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-1）危险源清单序号工段危险源名称地点/场所伤害方式现有控制措施施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监办意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-2）重大危险源清单序号危险源名称地点/场所现有控制措施事故可能后果事故应急措施施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监办意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-3）危险源风险评估和风险控制策划表工段危险源地点/场所现有的控制措施发生频次事故可能后果影响可恢复性改进措施评估结果施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-4）职业健康安全标准清单标准编号标准名称标准说明施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监办意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号(H-5)安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表致（总监）：现报上________________安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案，方案详细说明见附件，请予审查和批准。附件：安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案承包人：年月日驻地监理意见：签字：总监审查意见：签字：青岛公路基建项目建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-6）安全检查表组织部门检查时间年月日检查对象检查内容及存在问题签字：整改结果签字：组织部门检查时间年月日青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-7）安全奖励通知书奖励对象奖励提出部门奖励方式奖励依据：安全主管部门审核意见审核人：年月日分管领导审批意见：审批人：年月日青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-8）安全处罚通知书处罚对象处罚提出部门处罚方式处罚依据：安全主管部门审核意见审核人：年月日分管领导审批意见：审批人：年月日青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-9）安全整改通知书主送整改对象整改提出部门完成期限年月日存在的主要问题：整改要求：签发意见：签发人：年月日签收意见：签收人：年月日青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-10）安全事故处理记录表事故名称发生单位发生地点发生日期年月日事故处理人员事故情况/处理过程/原因初步分析：签名：年月日以下由事故处理部门会同有关部门负责人填写事故损失及原因分析：处理决定：纠正预防措施：事故处理部门审核意见负责人：年月日青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（H-11）安全活动记录表主办单位参加对象日期年月日参加人数目的形式活动概况：活动总结：主办单位负责人记录人青岛公路基建项目（H-12）安全警示表安全警示主题:主送：抄送：安全事故简介及警示内容签字：签收意见：签字：落实情况：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号(H-13)安全突发事故应急处理演习记录演习时间演习内容参加人员演习记录演习效果自评自评人：年月日八、环境管理体系用表（代码I）目录环境管理体系用表说明....................................（252）1、环境因素识别清单（I-1）2、环境因素识别评价表（I-2）3、重要环境因素台帐（I-3）4、环境标准清单（I-4）5、环境工作联系（指令）单（I-5）6、环境管理体系、环境目标、指标及管理方案报审表（I-6）7、环保施工技术方案报审表（I-7）8、污水处理设备保养维修记录（I-8）9、污水处理设施运行记录（I-9）10、危险废弃物处置登记表（I-10）11、一般固体废弃物清运登记表（I-11）12、环境监测计划（I-12）13、环境管理检查记录（I-13）14、环境监测结果报告表（I-14）15、环境污染事故调查处理报告（I-15）16、环境突发事故应急处理演习记录（I-16）环境管理体系用表说明1、I-1环境因素识别清单本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。2、I-2环境因素识别评价表本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。3、I-3重要环境因素台帐本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审核。4、I-4环境标准清单本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。5、I-5环保工作联系(指令)单本表由建设办或总监办签发。由建设办签发时，监理单位或施工单位签收，并根据实际情况加以落实；由总监签发时，施工单位签收，并根据实际情况落实。6、I-6环境管理体系（计划）、环境目标、指标及管理方案报审表本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。7、I-7环保施工技术方案报审表本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。8、I-8污水处理设备保养维修记录承包人应在有污水设备设施的场所，由责任人每月进行1-2次保养或维修，填写本表，并保存该记录备查。9、I-9污水处理设施运行记录本表由承包人负责填写。承包人应在有污水设备设施的场所，由责任人每天进行1-2次巡查，填写本表，并保存该记录备查。10、I-10危险废弃物处置登记表本表由承包人负责填写。承包人应在将危险废弃物交由有资质单位时进行处置时登记，并保存该记录备查。11、I-11一般固体废弃物清运登记表本表由承包人负责填写。承包人应在处理一般固体废弃物时登记，并保存该记录备查。12、I-12环境监测计划本表由承包人负责填写。承包人应每年制定一次年度环境监测计划，委托有资质的环境监测机构进行污染物排放的检测。承包人报环境监测计划至总监审查，建设办对监测计划进行审批。13、I-13环境管理检查记录本表适用于承包人自查（每周2次）、监理抽查（每周1次）和建设办抽查（每月1次）。各自保存该记录备查。14、1-14环境监测结果报告表本表由承包人负责填写。经总监审查、建设办进行审核。15、I-15环境污染事故调查处理报告发生环境污染事故时，由建设办、监理和承包人联合组成调查组，调查组负责填报调查报告，经总监审查、建设办进行审核，事故责任主体负责落实总监和建设办的意见。16、I-16环境突发事故应急处理演习记录承包人应根据情况，每年至少举行2次环境突发事故应急处理演习，并保存该记录备查。必要时，承包人可邀请监理及建设办人员到现场观看或指导。青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-1）环境因素识别清单序号工段活动环境因素环境影响施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-2）环境因素识别评价表工段活动环境因素发生频次影响程度能源资源消耗影响范围相关方关心度影响可恢复性总分是否重要环境因素施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-3）重要环境因素台帐序号工段活动环境因素控制措施驻地监理意见：签字：驻地监理意见：签字：总监意见：签字：建设办意见:签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-4）环境标准清单排放项目排放标准标准编号施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目(I-5)环保工作联系(指令)单主题:主送：抄送：内容签发签收意见：签字：落实情况签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号(I-6)环境管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表致（总监）：现报上________________环境管理体系、环境目标和指标及管理方案，方案详细说明见附件，请予审查和批准。附件：环境管理体系（计划）、目标、指标及管理方案承包人：驻地监理意见：签字：总监审查意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（1-7）环保施工技术方案报审表致（总监）：现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表承包人：驻地监理意见：签字：总监审查意见：签字：建设办意见：签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-8）污水处理设备保养维修记录保养维修日期保养内容保养维修负责人青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-9）污水处理设施运行记录日期运行情况故障点及原因解除故障时间解决方式值班人签名青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-10）危险废弃物处置登记表时间危险品废弃物种类处理方式废品数量经办人接受单位接受人青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号(I-11)一般固体废弃物清运登记表时间固废种类处理方式废品数量经办人接受单位接受人青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号(I-12)环境监测计划填报单位填报人填报时间环境因素监测时间监测地点监测项目水环境声环境环境空气施工单位意见：签字：驻地监理意见：签字：总监意见：签字：建设办意见签字：青岛公路基建项目施工单位合同号监理单位编号（I-13）环境管理检查记录巡检时间：巡检人：记录人：环境要素巡检分项巡检记录环境问题处理情况水处理设备运行状况池体完整：完好少量滴渗水现象池体、管线破裂设备运转：正常不正常出水外观：良好可见浮油混浊营地明渠总排口水质连通性：良好无法有效排水明渠偷排或溢流出水外观：良好可见浮油可见悬浮物景观水塘水质外观：良好可见浮油可见悬浮物可见浮水植物大面积浮水植物施工区油污水收集明渠总排口水质：良好可见浮油