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1附件一：受理编号：受理时间：湖南省建筑施工企业安全认证申请表企业名称（章）：填报日期：年月日2填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。六、本表可在湖南建筑信息网（）下载后用A4型纸打印。3承诺书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：□合格法定代表人签字：单位盖章：年月日4一、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号企业资质等级及批准时间证书编号主项增项（4）增项（1）增项（5）增项（2）增项（6）增项（3）增项（7）企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管理人数申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生一般事故起；较大及以上事故起年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生一般事故起；较大及以上事故起5二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称6三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号四、企业专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号1附件二施工企业安全生产评价自评汇总表评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价□其他企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值：在册人数：评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数无施工项目表A-1安全生产管理0.3表A-2安全技术管理0.2表A-3设备和设施管理0.2表A-4企业市场行为0.3汇总分数○1=表A-1～表A-4加权值0.6有施工项目表A-5施工现场安全管理0.4汇总分数○2=汇总分数○1×0.6+表A-5×0.4评价意见：评价负责人（签名）评价人员（签名）企业负责人（签名）企业签章年月日1附件三企业在建工程项目汇总表企业名称：（盖章）在建项目个数：填报时间：序号项目名称项目所在地工程类别工程规模及工程造价(万元)开工时间及形象进度项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号技术负责人及职称证书编号专职安全员及安全生产考核合格证编号施工员及证书编号质量员及证书编号标准员及证书编号机械员及证书编号材料员及证书编号资料员及证书编号施工现场达标验收情况1附件四建筑施工安全检查自评表企业名称：经济类型：资质等级：单位工程（施工现场）名称建筑面积（㎡）结构类型总计得分（满分分值100分）项目名称及分值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为10分）基坑支护与模板工程（满分分值为10分）“三宝”、“四口”防护（满分分值为10分）施工用电（满分分值为10分）物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）塔吊（满分分值为10分）起重吊装（满分分值为5分）施工机具（满分分值为5分）评语：检查单位负责人受检项目项目经理年月日