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（石建安表1）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料安全生产责任制考核表施工企业：工程名称：NO：被考核人性别年龄职务（职称）职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况1.项目安全管理保证体系的建立。2.各级安全指标完成的考核。3.项目管理人员安全责任制考核。4.定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。5.执行施工方案及安全技术交底的考核。6.组织安全检查，文明施工检查等活动。7.组织安全培训教育。考核结果经审核该同志，能落实责任制内容，合格。考核人：年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制(石建安表2)石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料责任目标考核表NO:工程名称项目经理部施工单位项目经理序号考核项目考核情况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4其它考核结果考核单位（章）盖章年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制(石建安表4)石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改通知单NO:工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门检查形式定期检查参加检查人现场存在的问题:落实整改负责人:年月日复查人:年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表5）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改反馈表工程名称施工单位存在的问题项熟施工部位整改负责人完成时间整改结果:其他需要说明的问题复查人:年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表8）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料项目部管理人员教育登记表施工企业：NO:项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签字1234567891011121314151617填表人：日期：年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表17）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料消防安全专项检查表NO：工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人参加检查人消防负责人序号检查项目检查记录1消防责任制2消防操作规程3消防工作检查记录4焊接作业5用火和电源6宿舍防火7消防管理资料检查结果检查负责人：年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表18）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料动火作业申请表施工企业：工程名称：作业班组作业人监护人动火时间灭火器数量作业部位及简图作业性质防护措施审批意见保卫部门负责人：年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表19）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料动火监护记录施工企业：工程名称：工程项目作业班组作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注填表人：日期：年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表23）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料脚手架验收表NO：工程名称施工单位架体种类架体高度验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员验收项目验收方案要求验收情况脚手架有关技术资料设计搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。架体基础应平整、夯实、垫通木板、装底座、绑扫地杆、有防水措施。架体支撑系统立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。架体稳定剪刀撑设置，架体与建筑结构拉结应符合设计要求。安全装置架体防护应按标准做好施工层护栏，脚手板铺设等。验收意见搭设负责人项目负责人安全技术主管部门具备使用功能年月日同意使用年月日同意使用年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表29）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料模板工程验收表NO:工程名称施工单位模板类型验收部位验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况资料有模板施工方案支撑稳定钢管支撑施工荷载有荷载要求验收结果项目负责人：质量技术负责人：安全负责人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表30）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料模板工程拆除申请表NO：工程名称施工单位模板类型拆除部位申请时间项目经理参加验收人员序号项目验收内容（量化）其它内容1计划拆模时间2混凝土试验报告浇注时间送样时间报告时间砼等强度级3混凝土试验单编号4拆除时强度5批准意见项目负责人质量负责人安全技术人员年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制(石建安表31)石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料安全网支挂验收表NO：工程名称施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期项目经理参加验收人员验收情况验收结果搭设负责人：项目负责人：安全负责人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表32）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料“四口”及临边防护验收表NO:工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期项目经理参加验收人员验收项目防护标准要求验收情况楼梯口的防护分层施工的楼梯口和梯段边应安装两道护栏，高度1∽1.2米。电梯口的防护应安装固定工具式防护门，井内每隔两层或不大于10米应设一道平安全网。预留洞口防护各洞口边长尺寸应按规范设盖板、钢筋网、安全网及护栏、网等固定措施。通道口防护搭设防护棚，六层以上安全长度4∽6米。架体与棚顶材质情况。楼板临边防护应设两步护栏，高度小于1.2米，挂安全网。验收结论搭设负责人：项目负责人：安全负责人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表33）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料施工用电线路系统验收表NO：工程名称施工单位敷设形式验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工组织设计要求验收情况配电线路敷设干线埋设应采用五芯电缆，埋深0.2-0.7m砖砌缆沟，电缆上下铺0.1m厚细砂，盖砖保护。接地与接零保护重复接地为三角形设置三组。其阻止不大于10Ω。必须设保护接零。现场照明线路明照线路分设，并穿管固定，生活区宿舍照明应采用安全电压。验收结果安装负责人：项目负责人：电气负责人：安全负责人：年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表34）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料电气设备安装验收表NO:工程名称施工单位验收负责人验收时间设备名称及编号参加验收人员电气设备安装标准要求验收情况1、采用标准系列电闸箱，铁皮厚度不小于1.5㎜，有标识及分路图。2、闸箱门与箱体应进行电器连接。3、箱内电器元件完好，安装板符合标准应做保护接零。4、导线截面应符合设计，绝缘良好，接头紧固。5、漏电保护器匹配灵敏有效。6、箱体安装应距地高1.3－1.5m安装电工：设备负责人：安全负责人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表35）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料接地电阻测试记录NO:工程名称施工单位仪表型号测试时间测试单位天气情况检测内容测试人签字工作接地重复接地防雷接地特殊接地其它石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表36）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料漏电保护器测试记录NO:石嘴山市建筑安全生产监督站监制工程名称施工单位漏电保护器编号匣箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线级三相额定动作电流序号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间123456789101112备注（石建安表38）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料进场验收记录机械编号：NO：工程名称施工单位宁夏亘建生产单位进场时间合格证号项目经理参加验收人员序号项目验收情况1有关资料2各类部件3动力系统4安全装置5其它验收结果设备负责人：安全负责人：年月日年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表39）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料物料提升机安装验收记录机械编号：NO：工程名称施工单位安装高度锚固形式安装时间项目经理参加验收人员序号项目施工方案要求验收情况1基础按设计填写基础尺寸，底脚螺栓间距，有排水措施。2架体吊篮架体连接应紧固，垂直度不大于千分之三，吊篮应符合规范，缆风绳不小于9.3mm，地锚、导轨应符合规范要求。3安全装置应设停靠装置，吊篮设安全门、上料口设防护护栏、超高限位、信号联络系统等应符合规范。4其它验收结果安装负责人：设备负责人：安全负责人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表46）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料施工机具（设备）安装验收表机械编号：NO：工程名称施工单位机具（设备）型号台数验收日期项目经理参加验收人员安装标准要求验收情况结构、传动部位电气系统安全装置搭设与操作棚其它验收结果安装负责人设备负责人项目负责人安全负责人年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制（石建安表）石嘴山市建设工程施工现场安全保证资料检查记录NO:工程名称检查时间施工单位检查负责人参加检查人检查记录检查负责人：年月日石嘴山市建筑安全生产监督站监制