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监督注册号：建设工程安全报监书工程名称：建设单位：监督单位：年月日新疆生产建设兵团第五师建设工程质量安全监督站制本表说明一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资料：1．已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）；2．备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）；3．危险性较大分部分项工程清单；4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5、施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）；6、施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明；7、新建、扩建、在建工程周边环境安全情况评估报告；8、包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专项安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）；9、开工前安全生产条件检查表。三、申报资料核查符合要求并取得施工许可证，监理单位签发开工令后，施工单位方可开工建设。四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。建设工程安全监督备案申请表工程名称监督编号工程地点建设单位单位名称法定代表人通讯地址项目负责人姓名联系电话邮编电话工程概况工程造价建筑面积结构类型基础类型层数创建文明工地计划开工日期计划竣工日期建设单位对现场安全生产承诺建设单位申报意见：（章）年月日准确提供施工现场及毗邻区域的相关资料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性标准的要求，不压缩中标价及合同约定的工期，按合同预付、支付安全防护、文明施工措施费用，提供建设工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。建设项目负责人：（章）勘察单位单位名称法定代表人资质等级专业资质证号项目负责人联系电话设计单位单位名称法定代表人资质等级专业资质证号项目负责人联系电话监理单位单位名称法定代表人资质等级专业资质证号项目总监联系电话施工单位单位名称安全生产许可证资质等级法定代表人安全机构负责人及电话安全考核合格证项目经理联系电话安全考核合格证专职安全员安全考核合格证分包单位单位名称安全生产许可证法定代表人资质等级项目负责人联系电话分包单位单位名称安全生产许可证法定代表人资质等级项目负责人联系电话监督站受理审批意见审查意见：（盖章）年月日监督注册号：建设工程安全监督告知书工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：XXXXXXXX建设工程质量安全监督站制建设工程安全监督告知书工程建设各方：根据《中华人民共和国建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》、自治区（市）有关法律法规及规范性文件要求，规范及统一建设工程安全生产工作，制定本工程施工安全监督告知书。一、工程项目基本情况工程名称监督注册号工程地址建筑面积结构类型层数工程造价工程类别开工时间计划竣工时间二、监督人员组成成员姓名联系方式备注责任监督员三、应遵守的主要法律法规（一）根据国务院393号令颁布《建筑工程安全生产管理条例》第二章、第三章、第四章、第五章、第六章、第七章的规定，建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、工程监理单位应明确承担对建设工程安全生产的责任和义务。（二）施工单位必须遵守相关施工技术标准。（三）监理单位必须遵守《建设工程监理规范》。四、施工企业和监理企业必须建立安全保证体系，并运行实施。企业应当建立文件化的安全管理体系，以便监督检查。主要包括:1、安全方针和安全生产目标；2、安全生产管理体系的说明；3、安全生产管理制度；4、安全管理制度的支持性文件；5、安全管理的各项记录。五、工程安全生产抽查内容监督人员在日常监督抽查中，将根据工程实际情况对安全防护用品、临时用电、脚手架搭设、深基坑支护、模板支撑体系、特种设备等安全生产情况和安全生产标准化开展情况进行随机监督抽查。工程项目危险性较大分部分项工程作为重点抽查内容。六、工程安全生产行为抽查在工程施工过程中，监督人员将采用不定期的随机抽查方式，对工程建设各方责任主体的安全生产行为进行监督抽查，主要抽查以下内容：1、对工程基本建设程序执行情况、各责任主体资质和人员资格情况、履行国家法律法规情况、遵守国家强制性标准情况等进行检查。2、按规范进行各阶段危险性较大分部分项工程验收情况的检查，主要检查组织程序、参加验收人员资格、验收结论、验收安全生产情况及相关资料收集整理情况。3、企业安全保证体系的建立和落实情况。主要检查安全生产管理制度，安全生产管理的各项记录等。七、安全监督规定（一）监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达《限期整改通知书》，责令限期整改；安全生产隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，下达《停工整改通知书》，责令从危险区域内撤出作业人员。对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。（二）被责令限期整改、停工整改的工程项目，施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。监督机构收到施工单位提交的安全隐患整改报告后进行查验，必要时进行现场抽查。经查验符合要求的，监督机构向停工整改的工程项目，发放《恢复施工通知书》。责令限期整改、停工整改的工程项目，逾期不整改的，监督机构应当按权限实施行政处罚或移交有关部门处理。（三）工程项目因故中止施工的，建设单位应当向监督机构申请办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施等资料。监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，应当在5个工作日内向建设单位发放《中止施工安全监督告知书》。监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。（四）中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。监督机构收到建设单位提交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。（五）工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。八、其它告知事项1、建设单位应在收到本监督告知书后及时组织各方责任主体进行通告，并形成书面记录。2、工程项目有创文明工地计划的应将申报计划报监督机构，以便对工程项目开展培优工作。在主体形象进度达到50%时由施工单位向监督机构提交XXX级文明工地申报表，监督机构受理后对工程项目进行文明工地核定评分。3、工程使用的建筑安全防护用具（品）应按规定见证取样送检，委托专业检测机构进行各项性能检测。4、施工单位应将工程项目基坑开挖、主体封顶、装饰装修及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程作为阶段安全控制点进行安全验收，验收合格后2个工作日内将安全阶段验收记录报监督站备案。现场安全生产标准化验收（主体一层部位）应在验收前2个工作日内将验收告知书（安全生产标准化工地验收申请表）报监督站，监督站采取同步验收监督抽查方式，施工现场安全生产标准化不符合要求的不得进行下道工序施工。5、安全生产监督抽查是执法检查，不代表安全生产验收。增加抽查项目或抽查频率由监督组根据动态安全生产情况进行确定，一旦在安全生产监督抽查时发现问题，监督机构将按执法程序对责任单位及责任人作出严肃处理。6、监督人员如在安全生产监督、抽查时，存在违法违规行为的，工程建设各方可向安全生产监督机构或上级部门投诉，投诉电话：XXXXXXXXXX。XXXXX建设工程质量安全监督站（盖章）年月日签收人：建设单位：项目负责人：（盖章）年月日监理单位：总监：（盖章）年月日施工单位：项目经理：（盖章）年月日说明：本告知书一式四份，送工程建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构存档一份。建筑安全阶段验收记录工程名称：施工企业：验收阶段：验收项目名称实得分验收项目名称实得分安全管理（10分）高处作业（10分）文明施工（15分）施工用电（10分）脚手架（10分）物料提升机与施工升降机（10分）基坑工程（10分）塔式起重机与起重吊装（10分）模板支架（10分）施工机具（5分）总计得分评定等级验收意见：验收组成员签字：总包企业安全负责人：（分管经理或安全科长）总包项目经理：项目专职安全员：分包项目经理：分包专职安全员：（公章）年月日监理评价意见：总监理工程师：（公章）年月日本验收记录抄送所在地质量安全监督站3-1危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其他□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”3-2超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊