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-1-沂州工业园特种设备台账编号：特种作业设备范围：1、锅炉；2、压力容器；3、压力管道及电梯；4、起重机械；5、厂内机动车辆；6、防爆电气设备；8、其他。注：本表由使用单位填写，一式三份，使用单位、设备部、安环部一份。序号设备名称内部编号注册代码规格、型号制造单位制造日期安装单位启用日期安装地点-2-特种设备事故应急救援预案演练记录设备名称注册代码内部编号安装地点演练时间演练地点演练内容演练参与人员演练经过演练总结针对存在的问题因采取的措施-3-整改通知单工业园安环[2013]号____________:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________签批：检查人：整改及确认情况：________________________________________________________________________复查人：沂州工业园安环部年月日罚款通知单工业园安环[2013]号____________:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________签批：审核：检查人：整改及确认情况：________________________________________________________________________复查人：沂州工业园安环部-4-年月日动火安全作业许可证编号：申请动火车间工段申请人作业单位作业现场负责人动火装置、设施部位动火人特种作业类别证件号动火监护人工种相关单位监护人工种作业内容用火时间年月日时分至年月日时分用火分析结果采样检测时间采样点可燃气体含量有毒气体含量分析人%用火主要安全措施确认人1用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与用火设备相联的所有管线，加盲板（）块。3清除用火点周围易燃物。用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。4高处作业应采取防火花飞溅措施。5电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接，线路无裸露。6乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于6米。7现场备蒸气带（）根，灭火器（）个，消防水带（）根，石棉布（）块。危险源辨识，风险识别补充：动火现场负责人确认上述安全措施已全部到位确认意见：用火车间意见：相关单位意见：安全部门意见：工艺负责领导审批意见：公司领导审批意见：-5-完工验收年月日时分签名：签名：进入受限空间作业许可证编号：施工单位设备名称原有介质危险因素施工内容作业人员负责人监护人作业时间年月日时至年月日时采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析人员签名主要安全措施确认人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。4、必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。10、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、呼吸装备（）。危害识别及其他补充安全措施：是否对作业人员进行培训：签名：车间负责人意见：年月日安全部门意见：年月日公司负责人意见：年月日-6-盲板抽堵安全作业证编号：设备管线名称介质温度压力盲板时间负责人材质规格编号装拆装拆盲板位置图：序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求。2需进行登高作业的必须符合登高作业安全规定，并按要求办理高处作业许可证。3作业人员熟知作业现场有害因素情况。4堵盲板后必须悬挂明显标志，数量较多时必须编号，并详细记录，抽盲板时按照谁安装谁拆除的原则进行。5根据现场有害因素情况，作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。6夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。7作业完成后，单位负责人必须按照记录进行检查，确保作业无误。补充措施：车间负责人意见：安全部门意见：公司负责人意见：-7-年月日年月日年月日高处作业安全许可证编号：工程名称负责人作业内容作业地点作业单位监护人作业高度作业类别作业人员姓名作业时间年月日时至年月日时主要安全措施确认人1、作业人员身体条件符合要求。2、作业人员着装符合要求。3、作业人员系带安全带、佩戴安全帽。4、作业人员携带工具袋。5、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。6、垂直分层作业时中间有隔离措施。7、梯子或绳梯符合安全要求。8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。9、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。危害识别及其他补充安全措施：是否对作业人员进行培训：签名：车间负责人意见：年月日安全部门意见：年月日公司负责人意见：年月日-8-吊装作业安全许可证编号：作业地点及内容：施工单位所属单位吊装工具名称吊装重量作业人员：指挥（负责）人：作业时间：年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业前对吊装作业进行危险性分析。2吊装作业前，对起重设备、钢丝绳、链条、吊钩等各种工具进行检查。3吊装作业前，设立吊装作业警示牌4相关设备进行处理，转动设备应切断电源，悬挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5吊装作业前，佩戴好安全帽、工作服等。6作业监护措施：消防器材（），安全绳（）气体防护设备（）其他补充措施：危害识别：-9-施工作业负责人意见：年月日安全部门意见：年月日公司负责人意见：年月日完工验收年月日时分签名：断路作业安全许可证编号：作业地点及内容断路地段草图：断路作业时间：年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业前必须对作业周围情况进行调查，进行危害分析。2作业前作业单位在确定的断路区域用警戒绳进行隔离，并悬挂“禁止机动车辆通行”的标志牌。3作业前保卫部门派人到所有封闭路口担任警戒任务，禁止行人、机动车辆通行。4作业过程中安全部门、作业单位必须派人到作业现场进行监督、检查。5根据现场有害因素情况，作业人员和断路现场其他人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。6夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。7作业完成后，作业单位通知警戒人员撤离，拆除断路设施，恢复通行。其他补充措施：危害识别：-10-作业单位负责人意见：年月日设备单位负责人意见：年月日安全、保卫部门意见：年月日公司领导审批意见：年月日完工验收年月日时分签名：动土安全作业许可证编号：破土作业地点施工单位建设单位作业时间：年月日时分至年月日时分动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：序号主要安全措施确认人签字1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确定，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具。补充措施：-11-危害识别：土建部门负责人意见：年月日机电设备部门意见：年月日安全部门意见：年月日公司领导审批意见：年月日完工验收年月日时分签名：设备检修安全作业证编号：检修内容检修设备名称检修地点检修单位所属单位作业时间：年月日时分至年月日时分设备交出安全措施序号主要安全措施确认人签字1确保检修区域内无有毒、有害、易燃气体。2机器内部无高压、高温、腐蚀介质，管路加盲板。3维修转动设备办理断电手续。4有高处作业时，需办理《登高安全作业许可证》。5有动火作业时，需办理动火手续。6有吊装作业时，按规定办理《吊装安全作业许可证》。其他安全补充措施检修安全措施1按规定穿戴防护用品。2有临时用电检修时，办理《临时用电申请单》。3润滑油品放出时用器皿承接，泄漏外部应立即清理。4在检修过程中轻拆轻卸，严禁铁器敲击设备。-12-5其它安全补充措施：车间负责人意见：检修单位意见：安全部门意见：公司负责人意见：临时用电安全作业许可证编号：工程名称负责人施工单位监护人施工地点电源接入点用电设备及功率工作电压临时用电人临时用电时间年月日时至年月日时主要安全措施确认人1、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。2、过路要有穿管或其它措施保护。3、临时用电线路架空高度在室内不低于2.5米，道路不低于5米。4、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。5、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。6、室外临时用电配电盘、箱有防雨措施。7、临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。8、用电设备、线路容量、负荷符合要求。危害识别及其他补充安全措施：-13-车间负责人意见：年月日安全部门意见：年月日单位负责人意见：年月日验收敷设是否合格：签名：年月日序号单位安装位置规格型号监测对象数量负责人备注-14-可燃气体监测仪登记台帐年月日安全生产变更申请表编号：变更名称申请人部门申请人职务日期变更说明及其技术依据:风险分析情况:-15-单位领导意见:审批部门意见分管领导签字备注变更验收表编号：验收变更的项目变更所在单位组织验收单位日期验收组成人员姓名所属单位职务-16-验收组意见(附验收报告)验收负责人签字:主管部门审查意见:签字:需要沟通的部门(变更结果)单位或部门签字单位或部门签字员工三级安全教育登记表姓名性别年龄文化程度岗位公司级安全教育安全教育内容课时教育人时间考试方式成绩受教育人签字试卷保存单位安全生产情况及安全生产基本知识；本企业安全生产规章制度和劳动纪律；从业人员安全生产权利和义务；作业场所和工作岗位存在的危险有害因素及防范措施；事故案例等。车间安安全教育内容课时教育人时间考试方式成绩受教育人签字试卷保存单位-17-全教育工作环境及危险因素；所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；本分（子）公司、分厂（车间）安全生产状况及规章制度；预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项；有关事故案例；其他需要培训的内容等。班组现场安全教育安全教育内容课时教育人时间考试方式成绩受教育人签字试卷保存单位岗位安全操作规程；员工安全生产责任制；所接触、使用的设备设施、安