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一、环境因素清单序号部门/区域岗位环境因素时态状态环境影响评分法是否重要环境因素法规符合性发生频率影响范围影响程度社区关注度环境周期影响长短年消耗量可节约程度综合分1234567二、危险源清单部门：作业活动序号危险源危害因素可能导致的事故作业条件危险性评价危险级别是否受控LECD三、重要环境因素清单序号重要危险源地点事故影响风险等级控制措施1235678910111213四、重要环境因素清单序号类别重要环境因素部门/岗位管理方法运行控制应急预案目标、管理方案1火灾爆炸2能资源消耗4废气6噪声编制：审核：批准：年月日五、主要危险源清单序号主要危险源存在岗位事故事件风险控制运行控制应急预案目标、管理方案1电器设备电线短路、线路老化危化品（氨）泄露，遇明火、高温或火花发生火灾爆炸在易燃易爆存放区，明火操作，导致火灾或爆炸锅炉缺水发生意外爆炸2电线的老化、裸露、带电设备漏电且接地不良带电维修操作;未做防护措施避雷针失效3特种设备（电动葫芦）违规操作、超载、斜吊导致事故电动葫芦限位开关、钢丝绳损坏、安全保护装置（制动器、限位器）失灵指挥、操作不当使产品掉落4维修时未断电或监护不力（如未挂维修警示牌）导致设备意外启动，造成安全事故触及烘干机、提升机、造粒机旋转部位违章操作设备5厂内车辆超速行驶、刹车失灵驾驶员疲劳作业、酒后上岗、违章操作导致交通安全事故6危化品（氨）泄漏7空压机、烘干机等设备噪声排放8设备维护高空作业意外坠落10粉尘排放11触及高温加热设备和物料六、相关环境法律、法规适用性评价表序号对应环境因素法律法规及其它要求法律法规相关内容及其它要求12345七、环境适应法律法规清单序号文件名称发布日期实施日期12345678910111213141516171819202122232425八、职业健康安全适用性法律法规评价表序号对应安全因素法律法规及其它要求法律法规相关内容及其它要求12345678910九、职业健康安全适用性法律法规一览表职业健康安全适用法律法规清单序号法律名称颁布时间实施时间1234567891011121314151617181920十、部门质量/环境/安全目标及管理方案检查记录序号部门目标、指标考核结果备注1企管部2供应公司3财务部4营销公司5设备动力部6生产部7安环部8质管部10施可丰/赛洋车间12办公室15保卫科16仓储部分析考核人：日期：十、职业健康安全目标指标管理方案序号业务活动危险源及其风险管理方案控制目标、指标责任人危险源风险12345678910十一、安全生产会议记录时间：地点：主持人：会议主题：参加人员：会议内容：会议内容整理时间：十二、重要施加相关方一览表序号相关方名称类型负责人联系方式相关部门施加影响内容施加影响方式施加影响结果列入日期12345十三、相关方施加影响记录日期相关方名称业务关系施加影响实施人备注方式内容十四、外部信息接收台账序号文件名称文件编号实施日期来文部门阅办单位或阅办人主办单位回复123456789101112131415十五、相关外部信息回应记序号检查部门下达日期被检查人确认处理情况备注十六、吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥(负责人)作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容：起吊重物质量(t)危害辨识：安全措施（作业前，应对照吊装安全作业证背面“安全措施”和企业补充的安全措施，在相应方框内画“√”）:1.作业前对作业人员进行安全教育2.吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3.指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4.作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5.应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6.在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7.夜间作业要有足够的照明8.室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9.检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10.应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11.将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12.吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13.利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14.人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准15.悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16.超负荷或重物质量不明，不准吊装17.斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18.棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19.安全装置失灵，不准吊装的操作规程20.用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械21.作业过程中应先用低高度、短行程试吊22.作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23.作业完成后清理现场杂物24.吊装作业人员持有法定的有效的证件25.地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。26.起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围27.在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28.作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置29.作业高度和转臂范围内，无架空线路30.人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯31.在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器32.现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯B.：36V、24V、12V防爆型灯33.作业人员已佩戴防护器具34.补充措施项目单位安全部门负责人（签字）：项目单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：有关管理部门审批意见：十七、动火安全作业证动火地点动火人：动火方式动火时间年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火分析时间年月日时年月日时年月日时采样地点分析数据分析人危害识别介质：富氧可燃（有毒）物作业中介质泄漏工具等使用不当其它风险有（）（）（）（）（）无（）（）（）（）（）安全措施动火作业安全措施：（将本次作业所需安全措施在后面括号划上“√”）1.消除动火区域内可燃物品；（）2.针对设备、管道施焊时，必须与生产系统可靠隔绝，经置换合格后方可作业；（）3.动火作业现场备好防火用具，以防意外；（）4.禁止在带压设备、管道上动火作业。（）5.动火作业时，应按规定使用良好的工具和个人防护用品，且工具安全附件齐全。（）6.在设备、容器、管道等内部空间作业时，应办理《受限空间安全作业许可证》；（）7.若在高处动火时，应同时办理高处作业许可证后方可作业。（）8.动火作业前，经动火起点当班班长签字同意后方可作业；（）9、其他安全措施：（）动火安全措施编制人动火部位负责人监火人职责1.有较强的工作责任心，了解作业内容，具备正确处理、应对突发事件的能力；2.坚守岗位，暂时离开监护现场时必须向动火作业负责人请假；3.校对动火部位与作业票证不符或安全措施未落实时，有权制止动火并上报领导等。动火初审人动火审批人特殊动火会签：动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时十八、动土安全作业证申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填写人作业时间：自年月日时分至年月日时分止动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人：年月日时分危害辨识：确认人签名：年月日时分动土安全措施（相应项目后打“√”）：1.作业人员作业前已进行了安全教育（）2.作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证（）3.地下电力电缆已确认保护措施已落实（）4.地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实（）5.地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实（）6.已按作业方案图划线和立桩（）7.动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具（）8.作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置（）9.已进行放坡处理和固壁支撑（）10.人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道（）11.道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心（）12.备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪（）13.现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B.36V、24V、12V防爆型灯（）14.作业人员已佩戴安全帽等防护器具（）15.动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记（）作业负责人：年月日时分作业地段负责人意见：负责人：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见：年月日时分完工验收检查：验收人签字：年月日时分十九、断路安全作业证申请单位作业单位断路作业时间：年月日时至年月日时断路原因：断路地段示意图：：断路申请单位负责人：年月日断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：年月日断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人意见：年月日审核部门意见：审核部门负责人（签字）：年月日公司领导审批意见：公司领导（签字）：年月日完工验收：断路申请单位负责人（签字）：年月日审核部门负责人（签字）：年月日二十、高处安全作业证申请单位申请人作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：登高设施（）劳保用品齐全（）合适的作业人员（）安全带等防护用具（）脚手架（）工具袋（）其他风险（）安全措施（相应项目后打“√”）：1、作业人员身体条件符合要求；（）2、作业人员佩戴合格的安全帽；（）3、作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用；（）4、作业人员携带有工具袋；（）5、作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器；（）6、现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定；（）7、垂直分层作业中间有隔离设施；（）8、梯子、绳子符合安全规定；（）9、石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求；（）10、作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固；（）11、采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯；（）12、30米以上高处作业配备通讯、联络工具；（）13、老弱病残、高血压、视力极差、恐高症病患者等人员不得登高作业；（）14、高处作业现场要设专人监护，不得擅自脱、离岗；（）15、随身携带的工器具、材料、零件等要放在工具袋内，上下垂直作业或交叉作业时未协调好联系信号不得随意向下乱扔杂物；（）16、其他其他安全措施：作业单位现场负责人：监护人职责1.有较强的责任心，熟悉作业内容，具备正确处理、应对突发事件的能力；2、检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。3、.坚守岗位，暂时离开监护现场时必须向作业负责人请假；4.校对高处作业措施与作业内容与票证不符或安全措施不落实时，有权制止登高作业并上报领导。监护人（签字）：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收人意见：签字：年月日时分备注：1.一级高处（2～5m）作业证、二级高处（5～15m）作业证由各单位负责人或安全员办理并备案；2.三级高处（15～30m）作业证和特级高处（30m及以上）作业证由安全环保部办理并备案；3.本证一式三份，一份由作业的负责人携带，一份由监护人携带，一份由办理单位备案。二十一、盲板抽堵安全作业证设备、管线名称介质温度压力盲板材质规格编号实施时间作业人监护人装拆装拆装拆盲板位置示意图：编制人：年月日安全措施：生产车间负责人：年月日盲板抽堵作业单位或人员确认意见：作业单位负责人：年月日审批意见：批准人：年月日二十二、受限空间安全作业证受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施确认人签字：年月日负责人意见：确认人签字