外埠市政企业进东营市施工资质验证申请表

附件2：外埠市政企业进东营市施工资质验证申请表申请单位（盖章）申请日期年月日东营市住房和城乡建设委员会制一、企业基本情况企业名称××××××××公司企业地址××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××县（区、市、旗）××（路、道、巷、乡、镇）××号（村）法定代表人张××技术职称××工程师技术负责人李××技术职称××工程师安全负责人王××技术职称××工程师企业成立时间××年××月××日联系电话××-×××××经济类型××公司营业执照编号××××××××××开户银行及账号××××××××××主项资质及等级××××施工总承包（专业承包）×级企业荣誉代表性工程二、东营分支机构情况机构名称××××××××公司办公地址山东省东营市××县（区）××（路、道、巷、乡、镇）××号（村）办公场所面积××m2使用性质租赁（√），购置（）联系人李××联系电话固定：0546-××××手机：××××××营业执照编号××××××××××税务登记编号××××××××××开户银行及账号××××××××××负责人李××联系电话固定：0546-××××手机：××××××技术负责人李××技术职称高级工程师安全负责人王××证书编号××××××专职安全员曹××证书编号××××××张××证书编号××××××韩××证书编号××××××···证书编号注册建造师情况姓名性别年龄专业等级证书编号刘××男40工程××××级×××××××××××工程××××级×××××××××××工程××××级×××××××××××工程××××级×××××××××××工程××××级×××××××××××工程××××级××××××·········施工管理人员名单姓名性别年龄文化程度持有何种岗位证书施工管理年限备注企业所在市（地）建设主管部门审查意见（盖章）年月日企业所在省（市）建设主管部门审查意见（盖章）年月日东建城验字［20XX］XXXX号核定承包范围：东营市住房和城乡建设委员会（盖章）年月日备注