搜索
急性一氧化碳中毒护理流程图病情判断轻度：头昏、心悸、恶心、短暂的晕厥，血液CoHb为10%~30%中度：头痛严重，皮肤呈樱桃红色，神志模糊，血液CoHb为30%~40%。重度：昏迷、呼吸麻痹，皮肤、黏膜苍白、发绀，血液CoHb大于50%。迟发性脑病：部分患者在意识清醒后2个月内，又再出现一系列精神神经症状，可表现为痴呆、偏瘫、继发性癫痫、意识障碍，甚至昏迷。脱离环境移至通风良好的环境，解开衣扣迅速纠正缺氧高浓度吸氧有条件者应采用高压氧治疗保持呼吸道通畅及时清理呼吸道分泌物应用呼吸兴奋药必要时气管切开，人工机械通气控制脑水肿选用甘露醇、激素及清蛋白改善脑细胞代谢应用辅酶A、三磷酸腺苷、细胞色素C等控制感染，降温，防抽搐将中毒者移至通风良好的环境保持呼吸道通畅纠正缺氧高压氧治疗准备抢救物品，建立静脉通路严密观察病情，防治迟发性脑病做好皮肤护理、饮食护理等，预防并发症急性一氧化碳中毒急救措施救护要点有机磷农药中毒护理流程图有机磷农药中毒病情判断毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛等烟碱样症状：肌肉震颤、抽搐、肌肉麻痹等中枢神经系统症状：头痛、谵妄、意识模糊、昏迷等血胆碱酯酶活力测定：轻度中毒为70％~50%，中度中毒为50%~30%，重度中毒为30％以下急救措施迅速清除毒物立即脱离现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可给予2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗口服中毒者用清水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃至无味、澄清为止洗胃后予硫酸镁导泻解毒药的使用抗胆碱药：阿托品胆碱酯酶复能药：碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解鳞救护要点立即终止毒物吸收，尽早、彻底、反复洗胃，直至无色无味、澄清为止保持呼吸道通畅，维持有效通气功能严密观察病情变化及药物的疗效防止并发症加强口腔护理及饮食护理加强心理指导并给予健康宣教电击伤护理流程图电击伤病情判断局部表现：主要为电击伤全身表现：轻型表现为惊恐、心悸、头晕，休息后能恢复，重型可出现持续性抽搐昏迷，情况严重者发生室颤或心跳、呼吸骤停心电图变现：心室纤颤是低电压触电后常见的表现急救措施迅速脱离电源防止救助者自身触电及误伤他人人人气管插管，呼吸机辅助呼吸持续胸外按压心胸复苏药物的应用呼吸、心博骤停者行心肺复苏术心室颤动胸外电除颤纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱碳酸氢钠静脉滴注防止脑水肿，保护脑组织高浓度给氧，脱水药、激素的应用积极防止肾衰竭防止创面感染抗生素的应用严密观察生命体征及病情变化保持呼吸道通畅，必要时呼吸机辅助呼吸，做好气道护理建立静脉通路，积极抗休克监测尿量，并准确记录加强基础护理，防止并发症救护要点休克救护要点护理流程图休克共性临床表现：脑、肾等灌注减少引起神志改变、尿量较少等休克分度：轻、中、重三度引起休克不同病因的特意临床表现存在引起休克的病因或诱因收缩压10.7kPa(80mmHg)，或原有高血压者较基础水平下降30%有效血液灌注减少引起的临床症状和体征：神志改变、尿少、心率曾快等休克病因的特意临床表现强调早期诊断和病因治疗诊断救治原则发病学治疗：扩容、升压、纠酸休克并发症改善循环和细胞代谢预防并发症：感染、MODS营养和脏器功能支持基础监护：意识、周围循环、指（趾）端温度、血压、心率、尿量等等血流动力学监测CVP、PCWP、CO等氧输送和氧消耗监测胃黏膜pH值测定血液指标监测：血常规、血气分析、乳酸、凝血功能等病情判断监护要点多发伤护理流程图病情判断有无生命体征变化：呼吸、血压、脉搏、神志有无致命伤情：气道梗阻、心跳骤停、大出血休克等全面常规检查伤情：CRASHPLAN检查常规各重要脏器功能评价：心、肺、脑、肝、肾等外伤史及受伤机制：交通事故、高处坠落、埋压、爆炸等两个或两个以上解剖部位或脏器损伤严重并发症：创伤失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停等辅助检查：血液、超声、CT、MRI等挽救伤员生命紧急处理：解除窒息、制止大出血、解除心包压塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、解除过高的颅内压保留肢体优先处理：腹部脏器伤、血管伤、严重挤压伤、开放性骨折、关节伤、合并休克伤员防治感染及时处理：没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤、一般的非脏器损伤、无窒息和无大出血的颌面颈部伤、烧伤生命体征监测：意识、呼吸、血压、脉搏等避免和减少残废机械通气的监测和护理：气道、报警识别与紧急处理等各种引流管、导管的护理：管路安全、引流物的量、色等性状有关专科护理诊断救治原则监护要点特殊参数监测护理：有创血压监测等休克共性临床表现：脑、肾等灌注减少引起神志改变、尿量较少等休克分度：轻、中、重三度引起休克不同病因的特意临床表现存在引起休克的病因或诱因收缩压10.7kPa(80mmHg)，或原有高血压者较基础水平下降30%有效血液灌注减少引起的临床症状和体征：神志改变、尿少、心率曾快等休克病因的特意临床表现强调早期诊断和病因治疗诊断救治原则发病学治疗：扩容、升压、纠酸休克并发症改善循环和细胞代谢预防并发症：感染、MODS营养和脏器功能支持基础监护：意识、周围循环、指（趾）端温度、血压、心率、尿量等等血流动力学监测CVP、PCWP、CO等氧输送和氧消耗监测胃黏膜pH值测定血液指标监测：血常规、血气分析、乳酸、凝血功能等病情判断监护要点休克护理流程图急性重症胰腺炎临床表现突发性右腹剧痛，可向腰背部放射，并有肌紧张与反跳痛，伴恶心、呕吐、腹胀、明显麻痹性肠梗阻表现，严重时可出现休克，水、电解质、酸碱代谢紊乱辅助检查：血尿，白细胞、淀粉酶、血正铁蛋白均升高，B超示胰腺增大，CT见肾周围区消失，网膜脂肪变性诊断标准：①病史、诱因、体检；②寒战、高热，白细胞数、血淀粉酶升高，剧烈腹痛，腹肌紧张、压痛反跳痛，黄疸；③左侧腹部或腰部有明显水肿，压痛；④脐周或腰部皮肤紫斑急救措施较少胰酶分泌禁食、胃肠减压抗胆碱能药阿托品、山莨菪碱抑酸药法莫替丁、奥美拉唑生长抑制药奥曲肽氟尿嘧啶镇痛、解痉阿托品、哌替啶预防感染广谱抗生素肾上腺皮质激素地塞米松、氢化可的松营养支持疗法全胃肠外营养支持疗法维持水、电解质平衡手术治疗救治要点1．密切监测病情：体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、腹部体征、动态血象、电解质和有关的DIC指标2．严格禁食，可行全胃肠外静脉营养3．做好口腔、皮肤护理，留置胃管护理，预防感染4．防止并发症，如消化道出血、败血症、糖尿病、多脏器功能衰竭急性重症胰腺炎护理流程图严重胸外伤病情判断症状与体征：胸痛、呼吸困难、呼吸异常运动、休克、咯血、皮下气肿辅助检查：①胸部X线检查，可明确有无肋骨骨折。骨折部位及性质，判断胸内有无积血、积气及量的大小，显示纵隔移位情况及肺组织的萎缩程度；②胸腔穿刺，损伤性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明确诊断急救措施保持呼吸道通畅，给氧，解痉呼吸道梗阻鼓励患者咳嗽排痰，必要时气管插管或气管切开，机械通气迅速补充血容量，抗休克建立静脉通路，输液、输血开放性气胸应迅速封闭伤口，并及早予以清创缝合张力性气胸应于锁骨中线第2肋间处行穿刺减压连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎，行胸壁牵引治疗创伤性血胸者行胸腔穿刺，进行性血胸应及早开胸探查止血心包压塞者，行心包穿刺减压行胸腔闭式引流术积极抗感染，并做好术前准备救治要点严密观察生命体征及病情变化，积极给予抗休克措施取半卧位，保持呼吸道通畅，保持静脉输液的通畅，建立输液通路，快速补充血容量保持胸腔闭式引流通畅，并妥善固定，定时观察并记录全面检查，及时发现其他系统的损伤，并给予相应的处理控制感染，加强基础护理，预防各种并发症的发生严重胸外伤流程图病情判断广泛脑挫裂伤、脑干伤或颅内血肿，广泛颅骨骨折及蛛网膜下隙出血昏迷时间12h，Glasgow计分为8分以下意识障碍、进行性加重或清醒后再度昏迷生命体征有明显变化有明显神经系统阳性体征有头颅外伤史头颅CT、X线诊断符合上述临床表现保持呼吸道通畅控制出血：应用止血药急诊开颅清除血肿控制脑水肿：脱水药应用，肾上腺皮质激素，低温疗法预防感染：足够抗生素的应用重要脏器功能的支持，营养支持控制癫痫发作：应用苯妥英钠；镇静，冬眠防治并发症：肺炎、消化道出血、肾衰竭及水、电解质与酸碱平衡失调生命体征：严密观察呼吸、体温、脉搏及血压变化意识和瞳孔的状态观察：每小时观察1次保持气道通畅：湿化痰液；刺激咳嗽；人工吸痰颅内压的监测：状态观察有无颅内压增高亚低温治疗的处理：观察体温、脑温、防低温治疗并发症机械通气时护理：加强气道护理：防止呼吸机肺炎注意伤口引流、脑脊液、癫痫的护理昏迷患者护理：做好基础护理，防护理并发症诊断救治原则监护要点重型颅脑损伤患者护理流程病情判断诊断梗死先兆：乏力、气短、烦躁、频发心绞痛典型症状：严重而持久的胸痛心绞痛与急性心肌梗死的鉴别心电图变化：异常、持久的Q波或QS波，持续、进行性的ST段抬高血清酶变化：特异性酶的释放综合判断：典型症状、特征性心电图、血清酶升高，具备2条即可治疗原则入院前的紧急处理入院后的监测溶栓疗法的监测：再通指标的观察和判定冠状动脉介入术监护要点心电监护：24h心率失常发病率最高血压监测血流动力学监测心肌酶监测急性心肌梗死的护理流程图鼻出血病情判断急救措施救护要点心理护理，解除患者紧张情绪准备好止血用物做好口腔护理保持呼吸道通畅严密观察生命体征及出血量注意有无再出血出血严重者，积极抗休克建立静脉通道，以便进行输液、输血保持呼吸道通畅清理口鼻咽部及气道异物，解除呼吸道梗阻控制休克局部止血药物止血控制感染手术治疗必要时输液、输血鼻腔填塞、烧灼法、用冷水袋敷前额盐酸麻黄碱、明胶海绵、凝血酶填充鼻腔抗生素鼻出血以鼻中隔前下区最为多见，鼻腔后部出血流入咽部，可表现为吐血、咯血。局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。出血严重者可导致失血性休克。鼻出血患者护理流程图病情判断急腹症一般情况：年龄、性别、居住地病史：既往史、现病史、月经史、手术史症状：腹痛、恶心、呕吐、大便情况体征：全身情况、腹部体征（腹部外形、肠鸣音的变化、肝浊音界和移动性浊音、腹膜刺激征）、直肠与阴道检查情况辅助检查：实验室检查、B超、影像检查、内镜、腹腔穿刺等外科急腹症诊断明确：手术治疗诊断不明确：严密观察全身情况、腹痛、消化道症状、腹部体征、重要脏器功能的变化，选择适当的辅助检查，慎用止痛药，加强支持治疗，为手术创造良好条件急救措施内科急腹症诊断明确：止痛、缓解痛苦利于病情恢复诊断不明确：严密观察病情，力争早诊断早治疗的同时给予支持疗法，观察期间严禁使用镇痛药，以免掩盖病情、遗物诊断救护要点体位：一般采用半卧位伴休克的患者采取休克体位四禁：禁食、水，禁灌肠或禁服泻药，禁止痛药，禁止活动四抗：抗休克，抗体液平衡失衡，抗感染，抗腹胀病情观察：观察全身、腹部、辅助检查的情况心理护理：缓解患者恐惧、焦虑情绪术前准备：交叉配血、备皮、常规检查等术后护理：体位、饮食、病情观察、并发症的护理鉴别诊断：根据不同特点鉴别内、外科急腹症急腹症患者护理流程图病情判断症状和体征：多见于50岁以上高血压患者，活动中发病，突然头痛、频繁呕吐等颅内压急剧增高症状。轻者意识清醒，仅有头痛和局灶性神经体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及失语等。重者意识障碍，于数分钟或数小时内逐渐转为昏迷，有颈部抵抗和脑膜刺激征。临床表现因出血部位及出血量不同而异。基底节区出血可见典型三偏征：病灶对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。检查：CT扫描脑血肿呈现高密度占位信号。MRI急性期T1扫描出血灶呈低信号。绝对卧床休息，头部抬高30°。避免不必要的搬动及检查保持呼吸道通畅心电监护：持续观察生命体征、血氧饱和度等保证营养和维持水、电解质平衡控制高血压、改善微循环脱水降颅压、消除脑水肿：应用高渗脱水药，首选20％甘露醇手术治疗防治再出血严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、心电监护及并发症等正确使用20％甘露醇保持呼吸道通畅预防并发症的护理发热护理：观察体温变化，应用冰帽、冰袋等急救措施急性脑出血救护要点急性脑出血护理流程图病情观察凡具备下列两项以上定为多发性创伤：①头部伤（意识障碍、