理赔流程图P2

1（2004版）目录1.理赔流程图：P22.申请理赔需要的资料：P33.理赔时效承诺：P44.理赔注意事项：P5－P85.附件：P9－P12保险期限：2004年2月26日零时起至2005年2月26日零时止2004年度师生人身意外伤害保险理赔手册2平安保险公司师生险理赔流程图保险事故发生后三日内报案电话：95512按平安保险公司的要求准备相关资料带齐理赔材料到市级或区级教育发展基金会，请基金会初审盖章确认并将整套资料交给基金会。平安保险公司的理赔人员到基金会收取材料进行审核，做出理赔决定，确定赔付金额平安保险公司通过银行将保险金转入被保险人的“发展校园卡”或银行帐户。报案准备资料基金会盖章审核支付保险金3申请理赔需要的资料意外伤害身故理赔申请书被保险人身份证明事故证明、死亡证明、户籍注销证明（或火化证明）法定继承人身份及与被保险人关系证明银行转帐委托书发展校园卡或银行存折复印件意外伤害残疾理赔申请书诊断证明伤残鉴定书银行转帐委托书发展校园卡或银行存折复印件意外伤害医疗理赔申请书门诊病历、各种检查报告单、门诊药房发药清单出院证明、住院费用明细清单门诊、住院费用收据原件银行转帐委托书发展校园卡或银行存折复印件说明：1.事故证明：由交通管理部门或公安机关出具；2.死亡证明：法医检验证明书或医学死亡证明；3.交通事故或被伤害案申请伤残、医疗费用理赔需提供由交通管理部门或公安机关出具的事故证明、交通事故损害赔偿调解4书；4.出险人为教师需提供属于教育局正式编制的编制本。核赔时效简易案件：三个工作日常规案件：七个工作日调查案件：十二个工作日合议案件：三十个工作日简易案件：事实清楚，对理赔结果无争议的核赔金额在1000元以下的案件。常规案件：事实清楚，对理赔结果无争议的核赔金额超过1000元的案件。合议案件：对理赔结果受益人与本公司存在较大争议、需协商、谈判达成一致的案件。5师生平安险理赔注意事项一、师生险险种简介：1.投保人：深圳市教育发展基金会。2.保险责任：在保险期限内，平安保险公司承担被保险人因遭受意外伤害事故身故、残疾及实际支出的自事故发生之日起180天内的合理医疗费用超过人民币200元的部分（详细内容以保险协议及保险条款为准）。3.主要责任免除事项：（详细内容以保险协议及保险条款为准）被保险人故意犯罪、自杀、殴斗、服用、吸食或注射毒品、醉酒；被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证件的机动交通工具；被保险人参加漂流、潜水、滑水、滑雪、赛车等高危险运动；公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。4.保险金额：在校园内发生的意外伤害身故和意外残疾，保额为5万元；在校园外发生的意外伤害身故和意外残疾，保额为2万元（按残疾程度与给付比例表确定的比例分别乘以校内和校外的保额）；校内发生的意外伤害事故，意外伤害医疗保额为3千元，校外发生的意外伤害事故，意外伤害医疗保额为1.5千元。5.特别约定：平安保险公司只承担幼儿在幼儿园内遭受的意外伤害事故和深圳市、区教育局及学校正式编制教职员工遭受的意外伤害事故。二、师生险理赔申请途径：1.学校或幼儿园提出申请，经基金会初审同意后递交理赔资料，由基金会转交平安保险公司；62.家长提出理赔申请，经基金会初审同意后递交理赔资料，由基金会转交平安保险公司。上述申请人需将理赔资料交到各区教育基金会，不能将资料直接交给平安保险公司理赔。三、保险金支付方式：1、伤残、医疗保险金一律通过发展校园卡或银行存折复印件转账；2、身故保险金由法定继承人携带本人身份证及与被保险人关系证明到平安保险公司领取（地址：深圳市福田区商报路奥林匹克大厦4-5楼）。四、特别提示：交通事故及刑事、治安案件发生后，必须在第一时间向公安机关、交警部门报案，否则将直接影响取得交通事故责任认定书、调解书、事故证明，无上述资料的理赔案件不予赔付。五、索赔时效：本保险的索赔时效为一年，自保险事故发生之日起计算，超过一年视为自动放弃权利，不予赔付。六、各种材料注意重点：1.理赔申请书a.所有由投保人或受益人填写的栏目均要填写。b.需加盖学校与基金会的公章。c.电话栏要留家长的电话，最好是手机。d.出生栏一定要填写到年、月、日，教师可直接填写身份证号码。2.被保险人身份证明：可提供身份证、少儿证、学生证的一种。3．门诊病历：a.记载详细、清楚，写明用药名称、用量。7b.每次门诊治疗必须有相应的门诊记录，如缺少，需到医院补齐，否则不予赔付。4.各种检查报告单：指x光、B超、CT、核磁共振(MRI)等影像检查报告单，无相应报告单不予赔付。5.门诊药房发药清单：在医院门诊药房取药时电脑打印的清单，如缺少，需到医院补齐，如果医院不能打印清单，提供加盖医院收费章的处方复印件代替。6.出院证明：出院小结或出院诊断证明书亦可，需加盖医院诊断证明章并有经治医生签名才有效。7.医疗费收据原件：a.收据上要有姓名，无姓名及姓名错误的不予赔付。b.无加盖医院收费专用章的无效，不予赔付。c.擅自涂改的无效，不予赔付。d.收据原件遗失或毁损，持收据复印件无效，不予赔付。8.交通事故及治安、刑事案件需提供道路交通事故责任认定书、调解书及公安机关证明。七、其它注意事项：1.治疗医院：未在指定或认可医院（见附件）治疗的医疗费用不予赔付。a.深圳地区为镇级以上公立医院，深圳地区外为区县级以上公立医院。b.意外伤害事故发生在深圳市的，必须在深圳市我司指定的医院进行治疗．如在深圳治疗后，需转往外地进行治疗的，必须提供医院的转院证明并报平安保险公司批准．若没有医院证明和报平安保险公司批8准，自行转往外地治疗的，将不予赔付．c.急诊的，可赔付第一次就近在正规诊所的治疗费用，后续治疗须转往镇级以上公立医院。2．诊疗项目与药品：以深圳市基本医疗规定为准，自费项目及自费药需被保险人自负，公费、自费药的规定以深圳市社保局编制的《深圳市基本医疗保险用药目录》为依据（可在深圳市社保局网站查询和下载，网址：）,在治疗过程中注意提醒医生尽量使用公费药。（2003年7月1日后以深圳市社保局编制的新的用药目录为准）3．补偿原则：依据法律、政府规定、其它福利计划、任何医疗保险已得到全部或部分赔付医疗费用的，我司不再重复赔付或只赔付余额。4．出险人为教师的，需另外提供人事局的编制本，我司只承担正式在编教师的保险责任。5．第三者责任：被保险人因第三者造成伤害而引起的医疗费用中依法由第三者承担的部分，本公司不承担保险责任。八．在医院作大型检查时（CT、MRI等），必须要有病症的明显症状和主治医生的明确诊断，如没有，此部分检查费不予赔付。9附件：1.各教育基金会、平安保险公司联系电话和地址；2.授权委托书3.理赔申请书；4.定点或认可医院名单。各教育基金会、平安保险公司联系电话和地址：各区教育基金会联系人电话平安保险联系人地址市属郭晓梅罗小玲82228340孙冬琪8352144913316817180罗湖区新园路教育局二楼226室罗湖刘超珊25666349杨勇83521448罗湖区委20楼2010室福田李伯安829183782918333转2015杨勇83521448福田区委20楼2009室南山李洁荃、麦润清26660486、26661795杨勇83521448区委教育局三楼宝安吴万清27789804孙冬琪8352144913316817180前进一路教育局旁龙岗钟科长、夏科长28910778孙冬琪8352144913316817180龙岗区委一栋933室盐田张红25228529孙冬琪8352144913316817180盐田区委529室10委托书中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司：_________(被保险人)参加了深圳教育发展基金会在贵司投保的学生平安保险,在保险期限内发生了意外伤害事故并已申请理赔,现已结案。我系________(被保险人)的□父母□本人□___________(其他关系请说明)。请贵司将保险赔款汇入我___________（姓名）的帐号，开户行：-_______________帐号:_______________________委托人(签字/盖章)：委托人身份证号码：年月日（以上委托人应亲笔签名、按手印．）11中国平安财产保险股份有限公司师生平安险理赔申请书报案人：报案日期：联系人：电话：事故者姓名：出生日期：年月日事故经过（包括事故时间、地点、原因、结果等）：基金会意见：学校签章：年月日签章：年月日申请理赔项目：□医疗□伤残□身故申请理赔金额：校园卡号码或银行帐号：·以上栏目由投保人或受益人填写报案登录号：赔案号：赔付金额：人民币RMB：元核赔（公式）依据：备注：1、请在此次申请理赔项目的方框内打“√”.2、请正确填写银行帐号，因填写错误导致转账不成功的后果自负。3、基金会意见：市属学校到市基金会签章，区属学校到区基金会签章。12定点医院与认可医院定点医院深圳市人民医院深圳市第二人民医院福田区人民医院罗湖区人民医院蛇口人民医院蛇口联合医院南山区人民医院西乡人民医院宝安人民医院深圳市中医院龙岗中心医院盐田区人民医院深圳市流花医院深圳市彩天医院北京大学附属深圳医院布吉人民医院宝安中医院深圳市儿童医院其它认可医院：中山医科大学深圳秘尿外科医院深圳市辖区级以上妇幼保健医院平乐骨伤科医院深圳市妇儿医院深圳市眼科医院深圳市武警医院（创伤及断指再植）深圳市东湖医院（急、慢性传染病）孙逸仙心血管医院罗湖区中医院福田区中医院华侨城医院梅林医院深圳市东湖医院大鹏镇人民医院松岗镇人民医院福永镇人民医院沙井镇人民医院西乡镇人民医院横岗镇人民医院平地镇人民医院平山镇人民医院坑梓镇人民医院平湖镇人民医院其它镇级公立医院1、各班主任下载到电脑=29852、出险后立即报案95512并致电杜洪海老师或卢晓炯（理赔专员，电话：[phone]、按规定收齐资料并通知卢晓炯（理赔专员）