搜索
14病区护理查房室性心动过速的护理查房目的•１、了解室速的分型•２、掌握电风暴的临床特点和急救•３、掌握利多卡因、艾司洛尔的使用•４、复习ＩＣＤ手术前后的护理主要内容病史汇报1护理诊断与护理措施2讨论与分析3出院指导4基本资料•患者陈王农男68岁农民衢州市后溪镇赤山口村人主诉•患者因“反复胸闷心悸晕厥10余年，加重2周”于2013-3-9拟１、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能II级2、频繁室性期前收缩阵发性室性心动过速？收住我科现病史患者于10余年前在无明显诱因下出现胸闷心悸，伴头昏、舌部发麻、少许出汗，随即黑矇晕厥，呼之不应，无四肢抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，约2分钟后醒来仍感胸闷、心悸、恶心，无呕吐，无胸痛，无咳嗽咳痰，持续3、4分钟后好转。上述症状反复发作，有时1月发作2、3次，有时数月发作1次，与活动无关，劳累后易发。平素走3楼感胸闷，无胸痛出汗，停下休息数分钟好转。8年前曾在我科行冠脉造影术诊断为“冠心病”（具体不详），出院后长期服用“拜阿司匹林片、可达龙片、麝香保心丸、消心痛”治疗，近2年来上述症状时有发作，加用“倍他乐克片”治疗。半年前停用“可达龙片”。2周来上述症状频繁发作，1天发作数次，呈阵发性胸闷心悸，伴头昏黑矇，随之意识丧失，呼之不应，持续时间短时2、3分钟，长时5、6分钟后好转。曾于2-25--2-27住衢江区人民医院，查“动态心电图示窦性心动过缓伴不齐，房性早搏723次伴短阵房速25阵及房早二三联律，偶发交界性逸搏，频发多源室性早搏1759次伴成对室早7对时呈RONT室早及室早二三联律”，出院后仍反复发作胸闷心悸头昏黑矇，时伴有晕厥，性质同前，于3-7--2013-03-09住衢州市中医院，住院期间反复发作上述症状，多于夜间发作，当时心电监护提示“心动过速，频率达200次/分”，发作后感乏力，坐起时感头昏。中医院考虑“慢-快综合征”，予转我院治疗。一般资料•平素健康状况一般，无既往史•26岁结婚，育有1子3女。2女猝死，配偶及1子1女体健。•父母亲均已故，父亲生前患有心脏病（具体不详），母亲死因不详，2兄2弟2妹均体健。病情演变及治疗•入院后予以予一级护理，清淡普食，心电监护，吸氧，抗凝，抗动脉粥样硬化，抗心律失常，改善心肌供氧，改善微循环等治疗。完善相关化验检查。明确为室性心动过速，建议植入ICD治疗。•3-11日患者行冠状动脉造影术示：左前降支远段轻度心肌桥。•3-1213：00心电监护提示患者频发室早，呈R-ON-T现象，随即发作室性心动过速，心室率达208次/分，患者神志不清，面色发绀，无四肢抽搐，立即予以胸外心脏按压，予以单向200J同步电复律1次后转为窦性心律，频发室性早搏，13：02患者神志转清，复查心电图示QT-C441ms，考虑QT-C延长，停用可达龙片。予以利多卡因针、冬氨酸钾镁针抗心律失常。13日晚18：03及18：16先后两次发作室性心动过速，均予以双相50J同步电复律1次后转为窦性心律。决定急诊行ICD植入术，患者为交感电风暴，予以艾司洛尔针(爱络)微泵注射抗心律失常。19:45送DSA室在局麻下行ICD植入术，术程顺利，术后心电监护提示起搏及感知功能佳。术后患者一般情况尚可，稍感头晕及切口疼痛，无胸闷、胸痛、心悸，无畏寒、发热。心电监护示：自主心律与起博心律交替，P６０-９０次/分，血压90/60mmhg，于３-２３日出院。辅助检查•动态心电图示：1、窦性心动过缓（平均心率52次/分）。2、频见室性期前收缩1841次，部分室早呈RONT现象，偶呈二三联律，成对14对，短阵室性心动过速2阵（多见于夜里）。3、房性期前收缩745次，偶呈阻滞型，成对19对，短阵房性心动过速16阵。4、CH3即MV5导联ST段呈水平型下移改变。5、心率变异性正常。心彩超示双房增大，左室偏大，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流。•ICD植入后复查心电图：１、窦性心律（８０次/分）频见心室夺获，时伴室内差异性传导。２、ICD起博器植入术后，见ＶＶＩ起博方式，起博频率：80次/分，心室感知，起博功能良好３阵发性心房颤动。４、频繁室性期前收缩，时见成对发生。十一个健康形态（1）健康感知-健康管理型态•患者平时健康状况一般，８年前我科出院后一直服用拜阿司匹林片、可达龙片、麝香保心丸、消心痛、倍他乐克等药物。已戒烟戒酒，对医护人员告知的疾病知识能理解。（2）营养-代谢型态•患者营养一般，入院后胃纳可，饮食规律。（3）、排泄型态•患者大便规律，无便秘史，卧床期间能适应床上解大小便。（4）、活动-运动型态•患者平日生活自理，从事农民职业，四肢肌力正常，活动自如。发病期间卧床休息，协助日常生活，冠脉造影术后术侧肢体腕关节制动24小时，ＩＣＤ植入术后卧床休息两天，术后恢复好，生活能简单自理。（5）、睡眠-休息型态•患者平时睡眠良好，无失眠情况，入院后睡眠型态紊乱，每晚服用安眠药（佳静安定）改善睡眠。（6）、认知-感知型态•患者神志清，定向力定位力正常，视听触味嗅觉无异常，发病时感胸闷心悸、头昏、舌部发麻，治疗后好转，对室速认知不够，经宣教后能配合治疗护理。（7）、自我感觉-自我概念型态•患者不了解自身疾病，对新的环境能逐渐适应，患者自我感知良好，对自身健康充满信心。（8）、角色-关系型态•患者家庭和睦，妻子儿女关心，能陪伴在旁，患者能逐步适应病人角色，与病友关系融洽，与医护人员沟通良好。（9）、性-生殖型态•患者26岁结婚，育有1子3女。2女猝死，配偶及1子1女体健，家庭关系和睦。（10）、应对-应激耐受型态•患者能自行表达自身感受，经医护人员解释能部分理解自身病情，逐渐适应病人角色，应激应对有效。（11）、价值-信念型态•患者无精神困扰，无宗教信仰，对自身健康恢复充满信心。护理诊断•潜在并发症—猝死•有受伤的危险－与恶性心律失常引起晕厥有关•疼痛－ＩＣＤ植入术后切口疼痛有关•活动无耐力—与心律失常导致心排血量减少有关•知识缺乏---缺乏疾病相关知识•焦虑－与心律失常反复发作有关•生活自理能力下降－与医源性限制有关护理措施1、严密观察生命体征及心电图的变化，发现频发、多源性、成对的或呈ＲonT现象的室性期前收缩、阵发性室速等应立即报告医生，协助采取积极的处理措施，电极放置部位避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律。2、做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其它抢救药品，除颤器。3、指导患者进食清淡易消化饮食，避免摄入刺激性食物如浓茶、咖啡等，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。4、与患者保持良好的沟通，关注患者心理动态，及时满足患者需要。向患者讲明良好心理状态的重要性，避免情绪激动，向他们讲解疾病的知识，鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合医护人员做好各项治疗。5、起博器的术前术后护理6、皮肤护理预防压疮发生室速的定义？分类？•室性心动过速是指起源于希氏束分叉以下的连续出现3次以上的搏动,心电图QRS波时间≥0.12秒。常发生于器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱等,可引起血液动力学的严重紊乱,如不及时正确处理,常可导致心室扑动、心室颤动,造成致命性后果。室性心动过速分型•按有无器质性心脏病分类：1、恶性室性心动过速2、良性室性心动过速•按发作持续的时间分:1、持续性室速2、非持续性(短阵性)室速•按发作方式分为两型：1、阵发性室速2、非阵发性室速•按发病机制分：1、室早型室速折返性室速2、触发活动性室速3、自律性增高性室速４、心肌血管再灌注室速５、电-机械分离性心室自搏心律按室速的QRS波形分•１单型性室速:室速的QRS波形呈一致的形态。有的呈RBBB图形,也有的呈LBBB图形,可以呈阵发性发作,也有呈持续性。此形多见于器质性心脏病者。•2多形性室速:QRS形态不断变化,电压时而增高时而降低,但并非上下扭转,Q-T间期不延长,R-R间距不等,频率快,多在25次/min以上。此形常为心室扑动与心室颤动前期,预后差。有人称此型为非尖端扭转型室速。•3双向双重性或交替性室速:心室由两个异位起搏点引起两种QRS波形,方向相反交替出现,或者QRS方向相同但以不同振幅交替出现(电交替),Q-T间期不延长。此型多为药物中毒、电解质紊乱或有严重心肌损害。•4尖端扭转型室速:QRS波形态,振幅不断改变,数秒钟向上,数秒钟向下,即围绕基线扭转其波峰的方向,可自行停止,可反复发作,Q-T延长(500毫秒以上),常可转为室颤。此型多见于药物中毒、电解质紊乱(尤其低钾、低镁)、心肌严重缺血、Q-T延长综合征。患者反复发作室速，为交感电风暴，请问何为交感电风暴？以及电风暴的发病机制？心室电风暴（VES）又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。指24h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。发病机制一、交感神经过度激活二、希浦系统传导异常三、β受体的反应性增高四、其它因素引起心肌电活动异常在非器质性心脏病中，血钾、镁过低（或过高）和重度酸中毒时，可使心肌细胞发生电紊乱而诱发心室扑动、心室颤动而致电风暴。创伤、不适当运动、恐惧或焦虑等心理异常也可引起电风暴。某些药物如洋地黄、β受体激动剂、抗心律失常药物等对心肌均有毒性，可致恶性心律失常而发生电风暴。心电图特征室速、室颤的心电图特点：①室速/室颤反复发作，呈连续性，需及时药物干预或多次电复律。②反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势。③室速起始搏动的形态与室性早搏相似：室速多数为多形性、尖端扭转型，极易恶化为室颤。④室速频率极快，一般在250~350次/分左右。心室节律不规则。⑤电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，室速、室颤仍反复发作。⑥而静脉应用β受体阻滞剂可有效终止室速、室颤发生。治疗方法？心室电风暴的治疗包括:•发作时的治疗•稳定期治疗•非药物治疗发作时的治疗1、尽快电除颤和电复律在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于室颤、无脉搏型室速、极速型多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应。发作时的治疗2、药物治疗抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤和电复律控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发。稳定期的治疗急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是电风暴的病因或诱因，去除病因及诱因治疗是及时终止和预防心室电风暴再发的基础。非药物治疗•ICD•射频消融术该患者应用了哪些抗心律失常药物？利多卡因:属IB类抗心律失常药,正常人半衰期为1～2小时，心肌梗塞(AMI)患者可延长4小时,心源性休克患者可延长10小时,对AMI、心肌缺血引起的室速最为有效,有效率可达80%,因此是目前公认的治疗室速的首选药物。成人静脉用量:1次静脉注射50～100mg,1次无效,5～10分钟重复注射1次。维持量静脉滴注1～4mg/min,可维持48～72小时。其副作用主要对中枢神经系统有抑制或兴奋作用,可有头昏、耳鸣、麻木,偶尔引起房室传导阻滞或窦房阻滞。艾司洛尔：超短效的选择性β1-受体阻滞剂，药代动力学:起效时间5min，达峰时间5min，清除半衰期9min，作用维持10min后迅速降低，20～30min作用消失，停药后24h内88%药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出。给药方法:每支200mg/2ml，稀释500ml，负荷量:0.5mg/kg/min；维持量:按50μg/kg/min的速度静滴，必要时滴速可增加到300μg/kg/min。不良反应偶见低血压、心动过缓，多呈一过性。通过减浅麻醉或调整输液速度后可缓解。作为当班护士如何进行除颤？有哪些并发症？•1.接上电源，打开除颤仪启动按钮。•2.选择方式：开启后，除颤仪自动处于非同步除颤状态，需同步除颤按SYNC钮，将电极板涂导电糊或用盐水纱布置于心尖区或心底部。•3.选择能量等级：同步一般70-100焦耳，非同步一般200-300焦耳，小儿为1