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阳安二线涵洞首件工程评估验收申请表施工单位单位名称联系人手机选取首件工程情况开工日期完工日期自检结论项目是否合格存在问题标准化管理内业资料实体质量关键工序评估情况标准关键工序名称通过（是/否）1.2.3.自选关键工序1.2.3.我单位已根据有关规定，完成了首件工程的自检评估，自检过程中所有关键工序均通过首件评估，结论符合规范和设计文件要求，现申请建设单位对专业首件工程进行评估验收。施工单位（公章）项目经理：申请日期：监理单位意见：总监：日期：建设单位意见：评估验收组组长：日期：备注附表2阳安二线首件工程标准化管理评估验收表检查项目要求管理类别评估意见建设单位标准化管理制度齐全完备B有向衔接专业的接口管理手册有接口检查、交接记录，不满足要求的有整改记录A指导性施工组织设计齐全完备B组织设计技术交底完成A专项作业指导书审批完成A架子队（专业队）构建审查完成B专业技术管理人员专业工程师不少于1人A对施工、监理单位技术管理人员培训已培训且考试合格B施工单位标准化管理制度安全、质量、环保体系健全并能结合工程进度实施，标准化管理工作按照建设单位要求落实B施工设计图纸、规范、验标、技术条件等文件技术文件齐全，能严格执行图纸、规范、验标等技术文件要求B实施性施组齐全完备，通过监理、建设单位审批B专项作业指导书满足施工作业指导书编制要求，作业流程明晰具体，作业方法有分解说明，措施可行有效，质量标准、控制要点、检查方法、指标量化、验收程序明确，并通过监理、建设单位审批B技术和作业交底施工技术交底、安全技术交底完备，管理有序A架子队（专业队）建设通过建设单位审查，按标准化要求组建B专业技术管理人员满足作业指导书要求，专职技术人员、质检工程师齐备A作业人员培训已培训且考试合格A新工艺、新设备、新软件、新技术和新材通过审查B料现场文明施工、环水保管理符合相关要求，五牌一图等标识齐全B监理单位监理实施细则监管措施可行有效，符合首件评估要求A专项施工、作业指导书审核完成B专业监理工程师符合监理实施细则要求，完成旁站、见证、平检B隐蔽工程检查记录齐全、及时、真实B非隐蔽工程检查记录、交接检验记录齐全、及时、真实B设计单位设计技术交底完成并回复意见B供图情况满足施工需要B设计配合情况满足现场需要B注：对建设单位的考核内容由建设单位自查。附表3阳安二线首件工程内业资料评估验收表检查项目要求管理类别评估意见施工单位经审批的施工方案满足设计文件要求和安全管理规定A营业线或临近营业线施工安全协议审批手续完备A营业线或临近营业线施工安全防护、监控资料符合路局和建指文件要求B临近营业线大机作业安全管理资料符合路局和建指文件要求A原材料、半成品、成品合格证及进场检验报告检验资料齐全，性能符合设计文件、验标要求B放样复测资料测量记录齐全，结果正确B信息化系统资料符合路局和建指文件要求A砼配合比资料符合设计文件和验标要求B施工日志记录及时，要素齐全B检验批（含隐蔽工程）资料签认齐全、资料完整，满足验标要求B分部、分项工程验收资料资料完整，满足验标要求A工程质量试验检测（含第三方检测）资料资料完整，满足验标要求A监理单位专项监理实施细则监管措施可行有效，符合首件评估要求B监理日志记录及时，要素齐全B检验批（含隐蔽工程）资料资料齐全，审核严格，签认及时A旁站记录记录、要素齐全B营业线或临近营业线施工安全防护、监控资料记录齐全A临近营业线大机作业安全管理资料记录齐全A附表4-1路基填筑首件实体质量评估验收表序号检查项目检查方法及数量检查标准或要求管理类别评估意见备注1填料质量基床表层级配碎石粒径、级配、最大干密度拌合站或现场抽样进行筛分试验、击实试验抽检结果与试验检测记录相符A基床表层以下填料粒径、级配、最大干密度、液塑限料场或现场抽样进行筛分试验、击实试验、液塑限试验抽检结果与试验检测记录相符A改良的土料种类（液塑限）、土粒径、水泥或石灰的剂量、拌合均匀密度检查试验资料，必要时在拌合站或现场抽样进行液塑限、EDTA滴定法试验抽检结果与试验检测记录相符A过渡段水泥级配碎石配合比、级配、最大干密度拌合站或现场抽样进行筛分试验、击实试验抽检结果与试验检测记录相符A2填筑压实质量填筑压实厚度检测施工记录，必要时现场检测检测结果满足标准要求B填筑宽度、平整度、排水坡度现场尺量抽查检测结果满足设计要求BK、K30或EV2（EV2/EV1）、EVD现场抽样检测检测结果满足标准要求A7天饱和无侧限抗压强度抽查检测记录和报告，需要时进行现场取样检测检测结果满足标准要求A3沉降变形观测观测装置埋设与保护现场核查稳固、位置符合设计要求A沉降变形观测数据（含平行观测）检查观测记录，必要时现场抽样测量记录及时、真实、可靠、完整；抽样测量结果与观测记录相符A4临时防排水现场核查畅通、不影响路基安全和质量B5工作流程区划分现场核查明晰、合理B6周围环境现场核查无污染B附表4-2路堑开挖首件实体质量评估验收表序号检查项目检查方法和数量检查标准和要求管理类别评估结论备注1石质路堑临时防排水现场查看满足施工要求B开挖顺序和流程施工记录，作业指导书、现场检查符合作业指导书要求A开挖方法现场检查符合作业指导书要求B爆破用药量施工记录、监理日志符合爆破设计文件要求B开挖层厚控制施工记录、监理日志、现场检查符合作业安全要求B边坡坡率检查记录，现场坡度尺抽检不陡于设计值B2土质路堑临时防排水现场查看满足施工要求B特殊土A开挖顺序和流程施工记录，作业指导书、现场检查符合作业指导书和验标要求A开挖方法现场检查符合作业指导书要求B开挖层厚控制施工记录、监理日志、现场检查符合作业安全要求B边坡坡率检查记录，现场坡度尺抽检符合设计要求B特殊土A3多级边坡施工工程控制施工记录、监理日志，分级验收报告符合验标要求B平台位置检查记录，水准仪抽检±100mmB平台宽度检查记录，水准仪抽检±50mmB4其他水文、工程地质核对施工记录、监理日志、现场抽查处理及时，记录完整A附表4-3路基支挡及边坡防护首件实体质量评估验收表序号检查项目检查方法和数量检查标准和要求管理类别评估结论备注1支挡结构地基承载力检测施工记录、监理日志符合设计要求A墙身钢筋布置、绑扎现场记录、抽检符合验标要求B立模，混凝土浇筑现场记录、抽检符合验标要求B砼构件搬运、安装和成品保护现场抽检符合验标要求B结构尺寸现场抽检，尺量符合设计和验标要求B反滤层施工记录、现场抽检符合设计和验标要求A泄水孔施工记录、现场抽检符合设计和验标要求A墙后回填施工记录、现场抽检符合设计和验标要求A锚定板拉杆长度、安装施工记录、监理日志、现场抽检符合设计要求A锚杆、锚索抗拔力，注浆压力施工记录、监理日志、现场抽检符合设计要求A加筋土挡墙面板、加筋材料、回填质量等施工记录、监理日志、现场抽检符合设计要求A2边坡防护边坡防护结构布置现场抽检B砼预制构件生产工厂化生产、现场抽检符合验标要求B边坡防护基础施工记录符合设计要求A现场安装、铺砌或现浇混凝土施工记录、现场抽检符合验标要求A不同防护构件间接口现场抽检符合设计要求B结构施工后回填土现场抽检符合设计要求B3观感观感整体质量现场检查大面平整，线条平顺，色泽一致B4环保绿色防护、环境保护，弃砟、弃土等现场检查符合环保要求B附表4-4路基防排水首件实体质量评估验收表序号检查项目检查方法和数量检查标准和要求管理类别评估结论备注1天沟天沟施工质量记录检验报告、施工记录、监理日志记录齐全、内容完整A设置位置现场抽查符合地形和设计要求A基础处理、排水坡度施工记录、现场抽查符合设计和验标要求B预制构件或现浇施工记录、现场抽查符合设计和验标要求B结构尺寸现场抽查符合设计和验标要求B2侧沟布置形式施工记录符合地形和设计要求B基础、排水坡度施工记录符合设计和验标要求A构件拼装或混凝土现浇施工记录、抽查符合设计和验标要求B结构尺寸现场抽查符合设计和验标要求B3盲沟布置位置施工记录、现场抽查符合地形和设计要求A基础核查、排水坡度施工记录、现场抽查符合设计和验标要求A基础施工施工记录符合设计和验标要求B渗水盲管、渗水料敷设施工记录、抽查符合设计和验标要求A结构尺寸施工记录、抽查符合设计和验标要求B4支撑渗沟设置位置施工记录、现场抽查符合地形和设计要求A渗水出逸点处理施工记录、现场抽查符合水文地质和设计要求A排水填料施工记录、现场抽查符合设计和验标要求B结构尺寸施工记录、抽查符合设计和验标要求B5集水井横向排水管铺设和回填抽查符合设计和验标要求A集水井集水区和井篦子现场抽查符合设计和验标要求A集水井周围回填现场抽查符合设计和验标要求A结构尺寸施工记录、抽查符合设计和验标要求A附表4-5路基相关工程及设施首件实体质量评估验收表序号检查项目检查方法和数量检查标准和要求管理类别评估结论备注1电缆槽排水滤层施工记录、现场抽查符合设计和验标要求A水泥砂浆隔水层施工记录、现场抽查符合验标要求A横向排水管施工记录、现场抽查符合验标要求A电缆槽工厂化预制施工记录、现场抽查符合验标要求A电缆沟槽铺设施工记录、现场抽查符合验标要求A电缆槽与级配碎石间填充施工记录、现场抽查符合设计和验标要求A综合接地孔设置现场抽查符合设计要求A综合接地端子出露现场抽查符合设计要求A2接触网支柱基础基础成孔位置施工记录符合设计和验标要求A混凝土基础浇筑施工记录符合验标要求A3声屏障基础基础成孔位置施工记录符合设计和验标要求A混凝土基础浇筑施工记录符合验标要求A4过轨管线过轨管位置、开槽、埋设施工记录、现场抽查符合设计和验标要求A过轨管槽回填施工记录、现场抽查符合验标要求A5综合接地线埋设开槽施工记录符合设计和验标要求A安装敷设、回填施工记录、现场抽查符合设计和验标要求A接续端子出露位置现场抽查符合验标要求A6既有设施保护已完工路基防护现场抽查未破坏和污染路基B7防护栅栏构件工厂化生产施工记录、现场抽查符合验标要求B栅栏基础施工记录、现场抽查符合验标要求B栅栏安装现场抽查符合验标要求B严禁入内标示牌安装现场抽查符合验标要求A附表4-6地基处理首件实体质量评估验收表序号检查项目检查内容检查要求、方法管理类别评估结论备注1换填换填填料施工记录、现场抽检A换填基底处理施工记录、验收报告AK,K30或EV2检测记录，现场抽检2组AK，7天饱和无侧限抗压强度检测记录，现场抽检2组A改良土2搅拌桩（粉喷、浆喷、高压旋喷）水泥、外加剂、配合比施工记录、试验资料A布桩形式、桩间距施工记录、现场抽检B处理深度符合设计要求A完整性、均匀度试验报告B单桩、复合地基承载力试验报告、第三方检测报告A复搅遍数、长度施工记录、监理日志A浆喷桩注浆流量、压力、配合比施工记录、监理日志A旋喷桩3灰土挤密桩固化材料、土料、配合比试验报告A拌合均匀程度、灰剂量施工记录、试验报告，现场抽检2组A孔径、深度施工记录A孔径填料夯填密度、桩间距密实度施工记录、试验报告、监理日志A复合地基承载力试验报告A4CFG桩配合比试验报告A桩间距、处理深度施工记录、监理日志A桩头处理现场检查A单桩、复合地基承载力试验报告、第三方检测报告A5打入桩预制桩进场检查施工记录A接桩工艺和质量施工记录、现场抽检A桩间距、打入深度施工记录、监理日志、现场抽检2组A桩头处理现场检查、施工记录A单桩、复合地基承载力试验报告、第三方检测报告A6岩浆注浆注浆浆液配比试验报告A注浆深度、间距、压力施工记录、监理日志A探灌结合等检测试验报告、记录，监理日志，第三方检查报告A7褥垫层垫层材料检测试验报告A分层摊铺厚度现场抽检A土工合成材料铺设施工记录、现场抽检A说明：未列内容请参照本表格式和验标要求执行。列如冲击碾压、强夯等。附表5桥梁工程实体质量评估验收表序号检查项目检查方法及数量检查标准或要求管理类别检查意见备注1减水剂，混凝土试件强度，钢绞线弹模，锚具尺寸，组装件检查减水剂、钢绞线弹模和锚具组装试验报告，现场压1组混凝土试件、抽检1个锚具尺寸试验报告检验项目齐全，试验结论满足要求A2临时支座及梁墩固结现场核查抗倾覆稳定系数不得小于1.5A3挂篮强度、刚度和稳定性检查计算书满足设计规定要