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様式(3)外国人研究者招聘助成申請書 平成 年 月 日財団法人 てんかん治療研究振興財団 理事長 宮武 健次郎: 殿 (ふりがな)招聘者氏名(機関名) (印) ふりがな男 氏 名女外生年月日年 月 日生 （満 歳）国 国 籍人 最終学校名研 卒 業 年 月年 月卒業究 学位名・授与大学名 博士 大学者 取 得 年 月年 月取得に 所属機関・職名関 学校・学部・学科す 所属機関の 〒る 所 在 地 電 話 （ ） - (内線 ）事 ﾌｧｯｸｽ （ ） -項日本における連絡先 〒 電 話 （ ） - (内線 ） ﾌｧｯｸｽ （ ） - Ｅ－ｍａｉｌ 下記のため、貴財団法人の外国人研究者招聘助成対象者に推薦したいので申請致します。１．研 究 集会 名または招聘機関名２．開 催 場 所または滞在場所３．期間自平成 年 月 日 至平成 年 月 日-1-４．招待状・招聘依頼等の 有・無 （有の場合：主な往復文書写を添付）有 無５．他 の 機 関 か ら の 有・無 （有の場合：金額 円）援 助 の 有 無６．来日前後の計画７．滞在の期間 日間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 ８．助成金希望額 円９．招聘の目的・性格について１０．今回の招聘と関係する研究歴について(主な発表論文、受賞等について記入してください。）-2-１１．招聘する必要性１２．招聘の具体的計画について（日程・場所・訪問先等）１３．他機関への申請状況１４．過去の来日回数および最近３年間の渡航歴（出張先・目的・期間等）について-３-