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临床营养学教案第1页共69页授课教案20年月临床营养学教案第2页共69页这是掌握的内容这是掌握的内容，以下相同。这是掌握的内容绪论一、学生营养现状：1990年4月国家教委和中国营养学会将每年5月20日定为“中国学生营养日”。十几年过去了，现已跨入二十一世纪，我国学生营养、健康状况又如何呢？请看以下资料：1998年浙江省对数万名中小学生的调查表明，营养不良人数占25%左右。1999年10月，上海市调查表明，营养不良人数占24%，其中女生达28%。1999年12月，武汉市对12至16岁的女生进行调查，发现营养不良人数占41.8%，其中中度和重度营养不良达31.6%。由此可见，由于营养失调，中小学生体质的下降已到了令人担忧的地步。究其原因是多种不良因素综合所致，但根本原因在于人们营养知识的缺乏。因此我们学习该门课堂很重要。二、课程简介：临床营养学是研究营养和疾病的关系，其根据患者的心理、生理特征及疾病的病理特点将营养学知识用于治疗疾病、增强机体抵抗力，促进康复的科学。是护理专业的专业基础课。本课程的总任务是从我国国情出发，通过合理营养和保证食品质量以维护和提高人民的健康水平。其内容包括人体营养学基础、各类食品的营养价值、特殊生理人群的营养、营养与疾病等。通过本课程学习，使学生能运用营养学的有关知识和技能，在医院更好的工作。本课程通过课堂讲授、现场调查、实验实习等形式完成课程目标。注意基本技能训练和实际工作能力的培养。采用提问讲评、书写科普文章、实验报告、书面考核等进行评价。本课程总学时数为30学时。三、课程目标:1简述临床营养学的研究对象、任务、内容和方法。2运用营养学知识对社会、家庭、个人进行群体和个人保健，并防制常见营养性疾病。3具有认真学习态度和严谨的科学作风。四、营养学1．概念是研究人体营养规律及改善措施的科学，它是人们合理饮食的指南。2.内容包括人体对营养的需要、各类人群的营养和膳食、食物营养价值和公共卫生营养。3．营养学发展史：4．今后的主要任务五、临床营养学1．概念是研究营养和疾病的关系，其根据患者的心理、生理特征及疾病的病理特点将营养学知识用于治疗疾病、增强机体抵抗力，促进康复的科学。特殊字体为板书内容，以下相同。临床营养学教案第3页共69页2．营养在人体健康中的重要作用3．合理营养和膳食营养素供给量4．中国居民膳食营养素参考摄入量(1)平均需要量(EAR)(2)推荐摄入量(RIN)(3)适宜摄入量(AI)(4)可耐受最高摄入量(UL)六、营养治疗在医疗上的重要性1．意义医疗营养是根据疾病的病理，病人的心理及生理基本特点，给以恰当的营养素，藉以增强机体抵抗力，促进组织修复，减低器官负担。调整营养素的供给量，以配合临床的需要，早日恢复功能；节制或定量控制营养素的摄入，以纠正因代谢失常而产生的矛盾。在医院中医疗营养——饮食治疗是病人综合治疗的一个组成部分。饮食治疗与药物、手术、理疗及其它专门疗法具有同等重要性。合理的饮食不但可以改善病人的一般状况，促进疾病的治愈及健康的恢复，而且有时本身就是一种积极的治疗因素。如大面积创伤病人在很大程度上需要依靠营养作为主要的治疗方法。《医宗金鉴》说：“伤饥失饱即伤脾”，意即调节饮食对脾胃的健康有很重要的关系。而胃和脾是对食物起腐熟、运化作用。通过消化吸收营养全身，这说明了营养治疗在综合治疗中的作用。《素问》提出“毒药攻邪，五谷为善，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益壮气”。说明药物主要是清除病邪，而以五谷、五果、五畜、五菜这些富有营养的食物来补益精气。这样邪气去，正气才可早日恢复。还指出“饮食有节，饮食有时，饥饿得中”。又如“虚则补之，药以祛之，食以随之”。指出了有病不要单靠药物治疗，而忽视营养。因此住院病人既需要合理的医药治疗，同时也不能忽视营养配合。合理的营养膳食，要营养成分好，平衡，食品多样化，烹调适口，菜色美观，增进食欲，以保证食物最大限度的利用，使病人由病态转向恢复新生，有着极其重大的意义。2．目的①因新陈代谢的改变，对营养素的需要既有增加，又有减少；常因食欲的减退、呕吐、痉痛，病人失去知觉不能从口摄入食物时，必需由静脉或管喂来供给食物。如吸收不良综合征、肠道疾病、腹泻、胃肠道手术后，都会导致减少营养素的摄入；在某种情况下，如发烧、手术后、烧伤，营养素的需要量必需增加。蛋白质，成人每公斤体重2～3g，儿童6～8g，保证优质蛋白质占70%左右。脂肪含量不应超过总热量的30%，应注意脂肪消化率最好用人体必需的不饱和脂肪酸。碳水化物每日应在400～600g之间（包括静脉点滴的葡萄糖）。热量成人每公斤体重就应给予210～252kJ，儿童应为630kJ。特别在烧伤病人更需要丰富的食物，而不能由口摄入，所以静脉或管喂饮食更加重要。许多疾病因分解代谢的影响，手术后消耗大，甚至供给足够的营养素，仍然出现负氮平衡。卧床，或固定术患者，休息，导致负氮和钙的平衡。临床营养学教案第4页共69页为了改善缺乏病，建立治疗制度，癌肿病人用放疗及化疗时，因厌食不能吃，影响了营养摄入不适当，并受药物酚酞、秋水仙碱、新霉素等干扰，影响小肠对营养素的吸收；抗维生素者，而使复合维生素的缺乏，这些药物会导致患者营养缺乏，使病情更加严重，故在使用药物时，营养情况必需密切注视。②由于体内代谢紊乱或疾病不能使用营养素，氨基酸代谢紊乱，形成个别氨基酸增加造成中毒，即需要减少氨基酸的量，如苯丙氨酸尿症——是遗传代谢缺陷病的一种，其病因，是患儿肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶，以致苯丙氨酸不能羟化为酪氨酸，只能变成苯丙酮酸，大量苯丙氨酸及其酮酸累积在血和脑脊髓里，并随尿排出。大量苯丙氨酸及酮酸对正在发育的婴儿神经系统造成不同程度的损害，在饮食治疗中应减少含苯丙氨酸的食物摄入。③调整营养素的供给量对于严重尿毒症患者，我国已开展透析疗法和肾移植治疗。但对于多数慢性肾功能不全患者，用饮食控制氮血症，仍为一种简便有效的治疗法，采用高质量的低蛋白质及足够热量的饮食，如牛奶227g，鸡蛋一只和少量瘦肉类等。在控制总蛋白的摄入和保证足量的热量方面，采用麦淀粉为主食，取得了一定的疗效。④节制和定量控制营养素的摄入，以纠正因代谢失常所产生的矛盾不有些疾病必需调整膳食中某种营养素的摄入以适应身体使用该种营养素的能力，如糖尿病患者，因为身体使用碳水化合物、脂肪、蛋白质紊乱，所以它不能正常利用膳食中的蛋白质、脂肪和碳水化物，故需合理调整膳食中碳水化物、脂肪、蛋白质的含量。⑤促进消化和吸收有些疾病需用烹调方法来改变食物的性质，以适应患者的消化吸收能力，例如胃肠病患者不能利用食物中的粗糙部分时，在烹调时即应去掉其中的粗纤维，对消化不良患者要把食物煮软，煮烂。如黄豆整粒吸收率为60%，磨成豆浆则可达90%以上。⑥修补组织促进伤口愈合率，有大面积创伤大量出血的病人，健康情况很差，必须增加营养如高蛋白质的饮食，每人每日应摄入蛋白质150～200g。加强身体的抵抗力，从营养角度创造物质条件，有利于治疗及伤口愈合。临床营养学教案第5页共69页第一篇营养基础知识人体需要的营养素现概括有为七大类：蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、无机盐、水和食物纤维素。人体所营养素和能量是由食物供给的。人体对食物中各营养素吸收易受多种因素影响。人体摄取营养素有一定规律。第一章热能热能是营养素中潜在的能量，在人体内经过生物氧化以后放出供给机体所需的热能。其一般来源于蛋白质、脂肪和碳水化合物三大产热营养素。第一节热能的计量单位及三大营养素的热能系数一、能量单位1Kcal=4.184KJ1KJ=0.239Kcal1MJ=239Kcal二、能量来源与产热系数热能系数是每克产热营养素在体内产生的热能值。体外KJ(Kcal)体内KJ(Kcal)碳水化合物17.15(4.1)16.84脂肪39.54(9.45)37.56蛋白质23.64(5.65)16.74正常人对碳水化合物、脂肪、蛋白质的吸收率分别为（%）98，95，92。临床营养学教案第6页共69页第二节人体的热能消耗一、维持基础代谢的热能消耗为了比较个体间的代谢率，医学上采用在不影响代谢的一些情况下，进行代谢率的测定，其结果称为基础代谢率。基础代谢的意义是人体为了维持生命，各器官进行最基本的生理机能消耗的能量，如维持正常体温、血流和呼吸运动、骨骼肌的张力及某腺体的活动等。测定基础代谢时，受试者应处于完全安静、清醒而舒适的状态。周围环境气温在20～25℃之间。时间应在餐后12～14h以上。如按正常的生活规律安排，晚餐安排在下午6时左右，基础代谢率的测定正好在次日晨6～8时为宜。晚餐膳食须比较清淡以免食物对代谢的影响。从前一天起，受试者即应避免激烈运动，并且在测定前需要安静休息30min以上。在正常情况下，人体的基础代谢率比较恒定。临床上用测定值与正常值比较来衡量基础代谢率的高低，在正常值的10～15%以内者认为是正常的。影响基础代谢率的因素如下：1．体表面积身材大小不同，人体的基础代谢总量的显然不同，基础代谢与人体的体表面积呈比例关系。我国成年人的体表面积可以按下式计算：A=0.00659H+0.0126W-0.16032．年龄性别女性的基础代谢率略低于男性。婴儿时期，因为身体组织生长旺盛，基础代谢率最高，以后随着年龄的增长而逐渐降低。3．环境温度与气候4．甲状腺功能5．其它因素影响人体基础代谢率的还有药物及交感神经活动等一些因素。二、体力活动（劳动代谢）劳动代谢包括在生产与生活中全部体力活动的热能消耗。体力活动是影响机体能量消耗的主要部分，变化范围大。常见的中等强度劳动，其氧耗量的大约是基础代谢的4～5倍，较强劳动是基础代谢的7～8倍，有的极强劳动可达基础代谢的14～15倍。糖在体内的分解代谢有两种形式。如果劳动强度适宜，人体的循环和呼吸系统能够供给骨骼以充分的氧，糖的代谢则为有氧氧化。1mol葡萄糖彻底氧化，可以净合成38mol的ATP，释放2881.20kJ能量。人体进行很强的劳动时，摄取的氧量不足，骨骼肌所需的能量则从糖的无氧酵解代谢获得，此时糖酵解为乳酸。1mol葡萄糖经酵解净合成2molATP，释放218.40kJ能量。人体进行劳动时，骨骼肌能否得到足够的氧，取决于肺通气量、血流输送的氧量及肌细胞对氧的利用。开始劳动时，机体的氧摄取量不能即时达到骨骼肌需氧量的水平，机体先动用肌细胞内储存的高能磷酸化合物（如ATP和磷酸肌酸）及（或）糖的无氧酵解以供给即时所需之能量。这时人体的氧耗量急剧增加，经一段时间后，氧耗量才达到一个稳态（steadystate）,这段时间大约为2min。2min内机体的供氧量小于需氧量，不足的氧量称之为氧缺乏（oxygendeficit）。氧缺乏的大小随劳动强度而异。劳动强度适宜时，氧的摄取量可满足需要，体内储存的高能磷酸化合物在劳动中可得到补偿，产生的乳酸也可以部分继续氧化，体内不再进一步蓄积。因此，氧耗量表现为稳态。劳动强度过大时，氧的摄取量始终小于需要量，机体进行这种劳动主要依靠糖的无氧酵解供给能量，乳酸在体内蓄积，氧耗量不能呈现稳态。劳动停止后，需要一段较长的时间，氧耗才能回到安静水临床营养学教案第7页共69页平。这部分劳动后超过安静水平的氧耗量即是氧债（oxygendebt）。次极量（submaximum）以下的劳动，稳态的氧耗水平的高低与劳动强度呈比例关系，对这种劳动只须测定劳动时的氧耗量，即可测知该项劳动的热能消耗量。对于过强的劳动。除测定劳动时的氧耗量以外，还必须测定劳动后的氧债。3．食物特殊动力作用（specificdynamicaction,SDA）人体的代谢因进食而稍有增加。譬如，某人基础代谢率为168.80kJ·h-1，当摄取相当于168.80kJ的食物，并处于基础代谢条件下，经测定，这时的代谢率不是168.80kJ·h-1而是176.40kJ·h-1。显然，这部分增加的代谢值是因进食引起的。这一现象最早为Rubner发现，他称之为“食物特殊动力作用”。食物特殊动力作用与进食的总热量无关，而与食物的种类有关。进食糖与脂肪对代谢的影响较小，大约只是基础代谢的4%，持