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第二单元实习阶段临床技能训练与考核实验一胸膜腔穿刺术【教学目的】掌握胸腔穿刺操作。【教学时数】1学时【教学方法】1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】（一）适应证1．诊断性穿刺，确定积液性质。2．穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物。（二）禁忌证出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。（三）准备工作器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。（四）操作方法1．体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。2．穿刺点定位：定位后在皮肤做标记。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。3.消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。4．局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。5．穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液完毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。6．术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。（五）注意事项1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。2．操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。3.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。实验二腹腔穿刺【教学目的】掌握腹腔穿刺术操作。【教学时数】1学时【教学方法】1、在模拟人身上进行练习。2、由带教老师指导。【教学内容】（一）适应证1．抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。3．腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4．人工气腹作为诊断和治疗手段。5．进行诊断性穿刺。（二）禁忌证1．严重肠胀气。2．妊娠或巨大卵巢囊肿。3．腹腔内有广泛粘连者。4．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。（三）准备工作器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。（四）操作方法1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2．放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。3．患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。4．穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。5．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉。6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。7．术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。如大量放液则需束多头腹带。（五）注意事项1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。2．放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。3．严格无菌操作，防止腹腔感染。4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。实验三骨髓穿刺术【教学目的】掌握骨髓穿刺操作。【教学时数】1学时【教学方法】1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】（一）适应证1．各种白血病诊断。2．有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4．寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5．骨髓液的细菌培养。（二）禁忌证血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。（三）准备工作器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。（四）操作方法1．穿刺部位：①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm处；②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间处；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2．胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。4．将骨穿针固定器固定在距针头1～1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～40度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。5．拔出针芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽1～2mL，两者不可并作一次抽取。6．术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1～2min，用胶布固定。（五）注意事项1．术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3．穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。实验四腰椎穿刺术【教学目的】掌握腰椎穿刺操作。【教学时数】1学时【教学方法】1．在模拟人身上进行练习。2．由带教老师指导。【教学内容】（一）适应证1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。2．脑和脊髓血管性病变的诊断。3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4．气脑造影和脊髓碘油造影。5．早期颅内高压的诊断性穿刺。6．鞘内给药。7．腰椎麻醉。（二）禁忌证1．颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2．脑疝或疑有脑疝者。3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4．休克、衰竭或濒危状态。（三）准备工作器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。如需鞘内给药，应准备好所需药品。（四）操作方法1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2．常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。5．接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。6．术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4～6h。（五）注意事项1．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。2．Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。3．鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。4．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。实验五静脉穿刺术【教学目的】1．掌握静脉穿刺术的适应症及注意事项。2．掌握静脉穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。【教学时数】1学时【教学方法】1．全体学生观看静脉穿刺术的教学视频。2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用静脉穿刺术模型训练。教师先操作示教，讲解静脉穿刺术操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】（一）适应证1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。2．诊断性检查：由静脉注入药物进行肝、胆管、肾及输尿管、胆囊等X造影检查，或者需要作CT、MRI增强检查时。3．输液或输血。4．静脉营养疗法。（二）准备物品注射盘、无菌干燥l0～50ml注射器及针头，注射药液。静脉输液装置及备用液体。（三）操作方法1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。2.选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺点近心端6cm处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。3．排尽注射器内空气，再次查对药物。4．左手拇指紧绷注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°～25°角,从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病人松拳，右手继续固定注射器与针头。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入套管针，接输液。5．松开压脉带，缓慢注入药液。6．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，瞩病人屈肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。（四）注意事项1．注射前应检查注射器、针头及核对患者姓名及药液。2．注射前应先排尽空气，如有多数小气泡附着针筒壁时，可抽入空气0.5m1,转动注射器，使小气泡并成大气泡，然后推动活塞，将其全部驱出。3．穿刺时务必准确掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。4．注意掌握不同患者的静脉穿刺法，如肥胖患者，静脉较深且固定，摸准后再行穿刺；消瘦患者静脉较滑，穿刺时须固定静脉的上下端；水肿患者可按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，暂时驱散皮下水分，显露静脉后再穿刺；脱水患者可局部热敷、按摩，使血管扩张显露后再穿刺。5．避免将药液注射于血管外。对组织有强烈刺激的药物，可先行引导注射(即另备一副盛有生理盐水的注射器和针头，注射时先作穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下针筒，调换另一抽有药液的针筒进行推药)。如有外溢，应即停止注射，并行局部注射生理盐水或其他稀释药液，外敷金黄散，防止组织坏死。6．注射药液速度应按药性分别处理。7．需长期反复作静脉注射的患者，应注意保护静脉，有计划地由小到大、由远端到近端的次序选定注射部位。如有静脉炎现象，不可再在该部位注射，应予热敷、理疗或外敷消炎药等治疗措施。实验六导尿术【教学目的】1．掌握导尿术的方法