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实验九妇科检查【教学目的】1．掌握妇科检查方法。2．掌握阴道窥器检查、双合诊、三合诊、直肠--腹部诊。【教学时数】2学时【教学方法】1．妇科检查培训室：在模型上复习女性生殖系统解剖。2．学生分为2组，每组5--7人，分别配有一名教师指导，使用妇科检查模型训练。教师先操作示教，讲解妇科检查操作要点和操作注意事项，然后学生按顺序逐一进行操作。要求每个学生训练1--2遍，全部达到训练要求。3．由带教老师指导，并讨论妇科检查内容。【教学内容】妇科检查：1．注意事项（1）检查者应关心体贴病人，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动作轻柔。（2）查前嘱先解小便，必要时导尿，大便充盈者应排便后检查。（3）每检查一人，应更换臀下垫单，以防交叉感染。（4）一般取膀胱截石位。（5）经期应避免检查，如为异常出血必须检查，查前先消毒外阴，使用无菌手套及器械。（6）未婚妇女一般仅限于直肠--腹部诊，禁行阴道腹部双合诊。如确须阴检应在家属及本人同意后进行，男医生对未婚者检查应有第三者在场。2．检查方法及步骤（1）外阴部视诊：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。右手戴手套，然后用右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。观察尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指；已婚者的阴道口能容两指通过，经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。（2）阴道窥器检查：应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点，以免漏诊。1）放置和取出：临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便于阴道内治疗操作，阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合表面涂滑润剂以利插入，避免损伤。若取阴道分泌物作细胞涂片检查时，则不应用滑润剂以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。2）视诊①检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查。②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞—柱交接部或宫颈分泌物标本。3）双合诊：是盆腔检查中最重要项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。检查方法：检查者戴无菌手套，右手(或左手)食中两指蘸滑润剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。当扪及宫颈外口方向朝后时宫体为前倾；朝前时宫体为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。检查方法：一手示指放入阴道，中指插入直肠替代双合诊时的两指外，其余检查步骤与双合诊时相同。主要能更清楚地了解位于盆后部及直肠子宫陷凹部肿物与子宫或直肠的关系，也可查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁、宫骶韧带的病变。（5）直肠--腹部诊：一手示指伸入直肠，另手在腹配合检查，称直肠--腹部诊。适用于未婚、阴道闭锁或其他原因。3．妇科检查记录：按解剖部位先后顺序如下记录。外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时应详加描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块状物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁的关系，左右两侧情况分别记录。