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实验十九中心静脉穿刺【教学目的】1．掌握中心静脉穿刺术的适应症、禁忌症、注意事项。2．掌握中心静脉穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念【教学时数】3学时【教学方法】1．全体学生观看中心静脉穿刺术的教学视频。2．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用中心静脉穿刺模型训练。教师先操作示教，讲解中心静脉穿刺术操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】（一）适应症1．严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人2．需长期输液或静脉抗生素治疗；3．全胃肠外营养治疗；4．需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度；5．心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等；6．研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料；7．经导管安置心脏临时起博器。8．短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。9．用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。（二）禁忌证1．血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。（三）操作步骤1．术前准备治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。若行颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、洞巾、输液装置、2%利多卡因，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。一般成人用16G，长15~20cm的中心静脉导管，穿刺针18G,长5~10cm；导引钢丝30~45cm。J型钢丝的优点是易通过静脉弯曲处，其粗细是以顺利通过穿刺针为合适。其他类型导管如长期留置于中心静脉内，应由特殊材料制成导管；婴幼儿中心静脉导管，末端为双腔或三腔导管；其他加长导管，适应各种途经和不同病人需要；此外，还在导管表面涂有抗菌素的中心静脉导管等。2．穿刺技术颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。现以颈内静脉由中路插管为例加以说明。①病人取头低15°～12°屈氏位，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。②肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。③戴消毒手套，消毒皮肤、铺巾。④触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。⑤用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。⑥按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回血抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。⑦用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止，然后再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。⑧将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅，用肝素生理盐水冲洗1次，即可接上CVP测压或输液，最后用导管固定夹固定好，覆盖可透气药胶膜。（五）注意事项1．严格执行无菌操作规程。2．准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。3．防止误伤颈总动脉。万一误伤，应立即拨针，并压迫止血。4．颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。5．插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管回旋于血管内引起血液反流。用消毒敷料压迫局部3～5分钟以防局部血肿。穿刺处每日更换敷料1次。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者，不宜行颈静脉穿刺。