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实验二十硬膜外穿刺【教学目的】1．掌握硬膜外穿刺术的适应症、禁忌症、注意事项。2．掌握硬膜外穿刺术的操作步骤。3．牢固树立无菌操作的观念。4．了解硬膜外麻醉对机体生理的影响。【教学时数】3学时【教学方法】１．全体学生观看硬膜外穿刺术的教学视频。２．学生分组，每组约5-7人，分别配有一名教师指导，使用硬膜外穿刺模型训练。教师先操作示教，讲解硬膜外穿刺操作要点和注意事项，然后学生按顺序逐一操作练习。要求每个学生训练1－2遍，全部达到训练要求。【教学内容】（一）适应症1．外科手术硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。2．镇痛包括产科镇痛、术后镇痛及一些慢性疼痛的镇痛常用硬膜外阻滞（二）禁忌症1．低血容量由于失血、血浆或体液丢失，导致低血容量，机体常常通过全身血管收缩来代偿以维持正常的血压，一旦给予硬膜外阻滞，其交感阻滞作用使血管扩张，迅速导致严重的低血压。2．穿刺部位感染可能使感染播散。3．菌血症可能导致硬膜外脓肿。4．低凝状态容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿。5．躁动不能合作者。（三）穿刺前准备1．麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人，应同时用有阿托品，以防心率减慢，术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药。2．硬膜外穿刺用具包括：1）连续硬膜外穿刺针及硬膜外导管各一根2）15G粗注射针头一枚（供穿刺皮肤用）3）内径小的玻璃接管一个以观察硬膜外负压4）5ml和20ml注射器各一副5）50ml的药杯两只以盛局麻药6）无菌单两块7）纱布钳一把8）纱布及棉球数个9）气管插管装置10）给氧设备及其他急救用品（四）穿刺体位及穿刺部位1．穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位，分左侧卧位和右侧卧位，临床常用右侧卧位。取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。2．穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。3．确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。（五）操作步骤1．皮肤消毒，局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规消毒皮肤（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。穿刺点用0.5%~1%普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。2．穿刺1）有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。2）操作者用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点，与病人背部垂，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。穿刺到黄韧带时，阻力增大有韧感，此时可将针芯取下，用一湿润的空注射器与穿刺针衔接，当推动注射器芯时即感到有弹回的阻力感，此后边进针边推动注射器芯试探阻力，一旦突破黄韧带则阻力消失，犹如“落空感”，同时注液毫无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙。临床上也常用负压法来判断硬膜外间隙，即抵达黄韧带后，拔出针芯，于针尾置一滴液体（悬滴法）或于针尾置一盛有液体的玻璃接管（玻璃法），当针尖穿透黄韧带而进入硬膜外间隙时，悬滴（或管内液体）被吸入。确定针尖已进入硬膜外间隙后，即可根据需要向头(尾)经针蒂插入硬膜外导管。插管时应先测量皮肤至硬膜外间隙的距离，然后即行置管，导管再进入硬膜外腔3厘米~5厘米，然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤，针拔出后，调整后导管在硬膜外的长度，然后在导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，如无阻力，并回吸无血或脑脊液，保留导管3~4cm在硬膜外腔，即可固定导管。3）旁入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直人法。完成穿刺后，改平卧位。（六）注意事项1．尽量在心电监护下操作。2．穿刺过程中严格无菌操作。3．穿刺过程中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。4．在拔针过程中边拔针边固定导管，不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。5．置管过程中如病人出现肢体异感或弹跳，提示导管已偏于一侧而刺激脊神经根，为避免脊神经损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。6．如需将导管退出重插时，须将导管与穿刺针一并拔出以免斜口割断导管。7．如导管内有全血流出，经冲洗无效后，应考虑另换间隙穿刺。第三单元毕业临床技能考核OSCE考试