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临床医学导论IntroductiontoClinicMedicine临床学院2普通基础课临床医学临床医学导论现代医学发展与中西方医学比较4第一节现代医学的主要发展器官移植微创外科的发展史及现状医学影像学的发展1235器官移植------外科学发展的里程碑器官移植(Organtransplantation)用手术的办法，将保持活力的器官全部或一部分移植到自身的另一部位或另一个体体内的某一部位，吻合主要血供通道和其他功能性管道主干，替代原有病变器官的全部或部分功能。6器官移植发展简史技术上的三大难关1）血管缝合术：1905年法国卡雷尔发明。2）移植器官保存：1967年和1969年由美国的F.O.贝尔泽和G.M.科林斯创制出降温灌洗技术。3）免疫抑制方法：排斥反应1960年代陆续发现有临床实效的免疫抑制药：硫唑嘌呤、泼尼松环磷酰胺等。7器官移植现状全球超100万例次40万绝症患者重生2008年统计：我国移植总量居世界第二8器官移植现状肾脏：最先开展的器官（1954年），目前效果最好，最长存活40年。我国：1960年吴阶平院士率先开展，我国超100余家医院可以开展，年移植量仅次于美国，术后最长存活20年。9肝脏:1963年美国首例，数量仅次于肾移植，术后最长存活40余年。我国移植量居全球第二。器官移植现状10心脏:1967年南非首例，最长存活20年。我国：1978年成功，为亚洲首例。胰腺:1966年美国首例，多与肾脏联合移植。我国：1989年成功，发展中。肺:1963年美国首例，80年代长足进展。我国：相对滞后，90年代开始快速发展。器官移植现状11骨髓移植：将正常人的造血干细胞通过静脉输注到患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能。1956年美国首例，现已在临床中广泛开展。各种血液肿瘤、再生不良性贫血症、重度地中海型贫血症器官移植现状121989年12月3日，美国匹兹堡大学的器官移植专家，经过21个半小时的努力，成功地为辛迪－马丁妇女进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。器官移植展望132011年7月8日，瑞典卡罗林斯卡大学医院成功完成了全球首例人造器官移植。2011年至今，全球有600多人接受过5个器官移植手术器官移植展望人造气管支架14法蒂玛·安萨里今年在美国迈阿密一家医院诞下一名女婴，因她先前接受过肝脏、胰腺、胃、大肠和小肠移植，成为世界上首例接受5个器官移植后成功分娩的患者。器官移植展望15对疾病的诊断还是治疗，都必将会在肉体和精神上遭受到一定的损伤、创伤或伤害，但其程度则可能有所不同。病人付出尽量小的代价而达到同样良好的效果——医生不断追求的目标微创外科---现代外科发展史上的革命16微创外科(MinimallyInvasiveSurgeryMIS、MinimalAccessSurgeryMAS):通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支最杰出、最典型的代表是内镜技术，如电视腹腔镜技术特点：对病人的创伤明显小于传统外科手术。微创外科---现代外科发展史上的革命17微创外科的发展1901年俄罗斯妇科医师Ott微创外科检查1983年美国外科医生Semm世界上首例腹腔镜阑尾切除术1987年法国妇产科医师PhilipeMouret“顺手牵羊”完成了世界首例腹腔镜下胆囊切除术从此，微创外科正式跨入历史舞台。18腹腔镜手术现场微创外科的发展192000年美国FDA正式批准外科手术系统（DaVincisurgicalsystem,DVSS）用于临床微创外科的发展20微创外科的发展外科手术机器人系统21微创外科的发展机器人手术的优势：高清晰三维影像，且能够将手术部位放大10-15倍，使手术的效果更加精准。机器手臂灵活、稳定、精确，能够完成各类高难度的精细手术。创伤小。22我国微创外科的现状1991年国内首例经腹腔镜胆囊切除术成功1995年中华医学会外科学分会成立微创外科、内镜外科学组除腹部外科以外，妇科、泌尿外科、胸外科、骨科、心血管外科甚至整形外科均已采用内镜完成多种手术2007年起陆续引进手术机器人系统23医学影像学的发展概念：医学影像学（MedicalImaing）是指通过各种成像检查技术获得有关机体内部组织和器官的活体形态结构、生理功能和病理状态的图像，然后根据图像所显示的特点进行疾病诊断以及监视下直接对某些疾病进行治疗的一门新兴的医学科学。24医学影像学的研究内容医学影像学包括影像诊断学（diagnosticimaging）和介入影像学（interventionalimaging）影像诊断学：X线成像诊断、超声诊断、X线计算机体层成像、核素显象诊断、磁共振成像、分子影像学。介入影像学：介入放射学和介入超声学25X线成像检查的临床应用1895年德国物理学家威廉·康拉德·伦琴发现X射线，获1901年第一届诺贝尔物理学奖普通检查：荧光透视和摄影，临床应用最广泛特殊检查：体层摄影、软X线摄影、放大摄影、荧光摄影造影检查：将对比剂引入缺乏自然对比的组织或器官或周围间隙26计算机X线成像（computedradiography,CR)数字X线成像技术（digitalradiography,DR)直接数字X线成像（directdigitalradiography,DDR）医学影像学的过去、现在和将来27数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA)医学影像学的过去、现在和将来28超声成像(Ultrasound，US)包括超声诊断学、超声治疗学和生物医学超声工程医学影像学的过去、现在和将来29核素显像：利用放射性核素或其标记物在体内各器官分布的特殊规律，使用Γ相机和发射体层成像（ECT）设备从人体外器官显像的一种技术。包括单光子发射体层显像（SPECT）和正电子发发射体层显像（PET）。优势：能反映脏器或组织的血流、代谢和功能状况。医学影像学的过去、现在和将来30X线计算机体层成像（computedtomography,CT）1972年英国科学家Hounsfeild发明，获1979年诺贝尔医学与生理学奖。头部CT—全身CT—螺旋CT医学影像学的过去、现在和将来31磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI）继CT之后医学影像诊断技术的又一重大进展，20世纪70年代末开始用于临床。医学影像学的过去、现在和将来32图像存档和传输系统（PictureArchivingandCommunicationSystems，PACS)，意思为影像归档和通信系统。医学影像学的过去、现在和将来33介入医学（介入影像学）1964年美国首例经皮冠脉血管成形术，目前已成为和内科治疗、外科治疗并列的第三大临床治疗手段，属微创外科范畴。包括介入诊断学和介入治疗学。医学影像学的过去、现在和将来34第二节21世纪医学发展趋势35（一）基因医学什么是基因？1953年美国生物学家JamesWatson和FrancisCrick共同发现了DNA分子结构的双螺旋模型《Nature》1962年同获诺贝尔医学奖36基因医学人类基因组计划（HumanGenomeProject）1986年提出1990年正式启动10年27亿美元6国参与（中国）主要任务：人类的DNA测序2003年4月，人类基因组序列图“生命天书”绘制成功，完成了4张图谱的测定37后基因组时代（thepostgenomicera）Step1基因的结构信息（生命天书）Step2基因的功能和实际应用：测定基因的DNA序列、解释生命的所有遗传信息转移到从分子整体水平对生物学功能的研究上，在分子层面上探索人类健康和疾病的奥秘。分子生物时代---结构基因组时代—功能基因组时代基因医学38后基因组时代（thepostgenomicera）基因医学蛋白质组学（Proteomics）以蛋白质组为研究对象的新的研究领域，主要研究细胞内蛋白质的表达及其功能与基因的关系，从而阐明疾病的分子机制。基因蛋白质生物学功能39基因时代的遐想与思考“基因卡”目前已可以预测1300多种疾病“基因治疗”遗传、肿瘤、病毒疾病领域“基因超人”基因医学40基因医学2006年10月30日，世界首对孪生“设计婴儿”（图中间的婴儿）在英国降生，为了避免孩子以后患上亨廷顿氏病，贝克夫妇利用基因测试技术筛选胚胎，他们生出了一对健康的双胞胎41（二）再生医学干细胞(StemCell)一种具有持久或终身自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞，分为胚胎干细胞和成体干细胞。42各种成体干细胞脂肪干细胞神经干细胞骨骼干细胞再生医学横向分化功能43再生医学44再生医学史上的精彩片段1990年，同种异体胰岛细胞移植治疗糖尿病2001年，胚胎干细胞诱导分化为能产生胰岛素的细胞2001年8月，自体骨髓干细胞直接注入心肌梗死患者的冠状动脉，10周后，心肌梗死面积缩小神经元可再生骨、皮肤、肝细胞、血管再生再生医学45牵动未来生命的议题胚胎干细胞的“生命权”之争2003年12月我国发布《人胚胎干细胞研究的伦理指导原则》2006年欧盟决定不资助“涉及毁坏人类胚胎”研究再生医学46牵动未来生命的议题皮肤细胞--细胞胚胎诱导多功能干细胞（inducedpluripotedstemcell,ips细胞）的解围之举用iPS细胞通过四倍体囊胚注射得到存活并具有繁殖能力的小鼠，从而在世界上第一次证明了iPS细胞的全能性。第一个出生的iPS小鼠被命名为“小小”（Tiny）【首席科学家曾凡一和中国科学院动物所研究员周琪等】再生医学47展望再生医学取下一个皮肤细胞，你想再造什么？人造精子“基因”儿女48（三）核酸疫苗瘟疫与人类文明的博弈15世纪天花中世纪欧洲的鼠疫，1351年鼠疫消退时，3000万人死亡，6万伦敦居民剩2.5万霍乱：印度5000名英军死亡；1830年，莫斯科1/2死亡；1832年，西欧和北欧7000多人死亡；曼哈顿5万死亡1918年西班牙大流感：2500万-5000万死亡49疫苗——点燃文明之光中国人发明“人痘接种术”英国琴纳（Jenner）发明“牛痘”法国路易斯·巴斯德(LouisPasteur)疾病细菌学说发明预防接种方法核酸疫苗50疫苗（Vaccine）由减毒的或灭活的病原微生物制得的、具有刺激机体产生针对病原微生物的特异抗体或细胞免疫的生物制品。由细菌制成的称为菌苗，而由病毒、立克次体、螺旋体等制成的称为疫苗。核酸疫苗51传统疫苗灭活疫苗减毒活疫苗eg:麻疹疫苗卡介苗亚单位疫苗（组分疫苗）eg:伤寒多糖疫苗乙肝疫苗核酸疫苗52核酸疫苗核酸疫苗（DNA疫苗）将含有编码外源性蛋白质基因的真核表达质粒DNA直接接种到机体后，通过宿主细胞的转录翻译系统合成抗原蛋白，诱导机体产生特异性细胞和体液免疫应答的一种新型免疫策略。53核酸疫苗的优越性核酸疫苗工艺简便，成本较低，适于大批量生产DNA分子稳定，可制成DNA疫苗冻干苗，便于运输和保存既能诱导体液免疫，又能诱导细胞免疫组成多价疫苗54（四）介入医学介入医学（InterventionalMedicine）依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门学科。优点：定位准确创伤小并发症少疗效好三大临床治疗手段:内科治疗、外科治疗、介入治疗55介入医学“通”：再通术56介入医学“堵”：栓塞术57介入医学“注”：灌注技术气管镜介入灌注药物58介入医学“消”：消融技术59第三节21世纪的医学实践模式----循证医学60“放血疗法”的风行世界和最终消亡以经验和理论推导为主，今天强调以科学证据为主---指导临床诊断和治疗61循证医学发展史1972年第一个随机对照实验（RandomizedControlledTrial,RCT）有关早产儿激素治疗的发展和认识1990年首篇“系统综述”发表英国IainChalmer