搜索
1预防接种门诊常见问题处理长沙市疾控中心刘浩2内容接种告知预防接种门诊常见问题的应对常见特殊儿童预防接种的处理小结3一、接种告知4怕打针小宝我不要打针······5充分告知是医生的责任，知情选择是家长的权利《传染病防治法》《疫苗流通与预防接种管理条例》《预防接种工作规范》等条例支持家长信任67预防接种医生的职责规范告知疫苗是预防接种医生的职责主动专业客观介绍疫苗能获得家长信任提前告知有利于家长做正确选择充分知情告知使预防接种医生免责每个儿童得到最佳保护是预防接种人的天职！8医生应向家长告知的内容疫苗名称预防的疾病禁忌证不良反应注意事项一类苗受种者近期健康状况既往疾病史过敏史是否有禁忌证知情、同意、免费查体★1月龄检查黄疸★2月龄检查肛周脓肿、鹅口疮等家长信任专业知识扎实、自信、有责任心的医生9医生应向家长告知的内容疫苗名称预防的疾病禁忌证不良反应注意事项区别一类和二类疫苗的优缺点二类苗收费二类疫苗为何收费？知情、自愿、自费受种者近期健康状况既往疾病史过敏史是否有禁忌症查体家长信任专业知识扎实、自信、有责任心的医生10影响家长对疫苗态度的一些因素缺乏针对性的疫苗接种益处的资料，仅仅从计免医生那儿了解疫苗接种的益处。（由于医患比例极不协调，往往依靠一些简短的问题和回答或者政府提供的信息申明向父母持续解释疫苗接种的重要性，这种方式会使儿童家长对预防接种的信赖受到影响。）对信息来源的不信任。向非专业人员咨询：⑴亲朋好友，同事⑵网络⑶临床医务人员当家长自由地作出医学决定时，可能会使孩子的健康面临危险，也可能会危及他人的健康，这是一个地区的接种率较低时可能出现的后果。解决这些问题是医疗和公共卫生专业人员面临的挑战。11团结协作口径一致儿保医生三点一线、立体服务接种护士预约医生12不规范接种单位被判赔定西市中级人民法院二审认为，疫苗接种应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，应当询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌、是否有相关病史等情况，并如实记录告知和询问情况，但本案中并没有尽到这些义务，存在不规范行为，因此要承担赔偿责任。目前该判决已生效。13二、预防接种门诊常见问题的应对14发生预防接种局部一般反应的原因是什么？（1）预防接种，如注射、划痕本身可造成简单而轻微织损伤。（2）在损伤组织中，由于特异性或非特异性抗原成分的刺激而引起炎症反应。普通疫苗、类毒素、血清等引起的局部反应均属简单的浆液性炎症，合并为血管反应、血液变化和细胞浸润的一种综合现象。（3）灭活疫苗或多或少保留有某种程度的毒性反应，如百白破联合疫苗，其中百日咳疫苗的某些成分，注射后局部红肿反应较严重。（4）接种减毒活疫苗，活的细菌或病毒在接种部位增殖引起局部炎症，如接种卡介苗后局部出现红、肿、脓疱或溃疡等反应，即是这种感染所造成的结果。（5）由于机体对疫苗的附加物(如防腐剂、培养基、吸附剂等)及其酸碱度的刺激而造成不同程度的红肿反应，如吸附疫苗能引起注射部位的硬结。15接种疫苗后发生全身一般反应的原因是什么？（1）异性蛋白的刺激引起，如菌体蛋白、血清蛋白等异性蛋白，接种后可引起机体发热。（2）接种减毒活疫苗，实际上是一次轻度的人工感染，可以发生与该微生物固有的生物学特性有关的临床症状。由于疫苗毒株在体内增殖要经过一定的潜伏期才出现体温上升，因而发热一般出现较迟，如麻疹疫苗接种后6～12日才出现发热，有时还可出现上呼吸道卡他症状和皮疹，但程度较轻。（3）热原质引起的发热反应。许多革兰阴性细菌如伤寒杆菌、流行性脑膜炎双球菌等制备的疫苗，因含残存的内毒素成分，注入人体可引起发热反应。（4）疫苗本身某种程度的毒性引起的毒性反应。用以制备疫苗的细菌和病毒，或多或少保留其固有的生物学特性。如内毒素引起通常所见的头晕、怕冷、乏力和周身不适等，还有是某些疫苗所具有的特异毒性反应，如流感的发热、畏寒和上呼吸道卡他症状等。（5）疫苗中的某些化学药品刺激中枢神经系统，反射地引起胃肠道症状；发热也可能会引起胃肠道功能紊乱。16预约问题（联合接种问题）同时接种一类和二类疫苗发生不良反应，因两类疫苗的补偿机制不同，往往会引起不必要的纠纷17药物、常见疾病和接种问题宝宝服药是否能接种疫苗，需要分析服药的原因，服药治疗期间一般建议暂缓接种疫苗。单纯预防性补钙，不影响预防接种。青霉素过敏不影响疫苗的接种。“妈咪爱”对注射的疫苗一般无影响，口服减毒活疫苗可暂缓接种。转移因子有抗病毒作用，对病毒减毒活疫苗可能会有影响，如无其他禁忌证，接种灭活疫苗一般不存在安全性问题。接种疫苗后发烧，服用退烧药、抗生素不会影响疫苗接种的效果。外用药物不影响疫苗接种。18药物、常见疾病和接种问题宝宝发烧、腹泻时，所有疫苗都应暂缓接种。感冒、咳嗽，应暂缓接种疫苗，建议治疗痊愈后3-5天再接种疫苗，避免偶合反应。较长时间轻度鼻塞、流涕，可接种疫苗；但如果在服药，应暂缓接种。肺炎是相对重些的疾病，建议至少痊愈一周后再接种。VitK缺乏，接种疫苗可能会诱发出血，建议痊愈后再接种疫苗。哮喘并不是接种疫苗的绝对禁忌症，接种疫苗后并不一定会诱发哮喘。但正值哮喘发病，尤其是使用糖皮质激素时应暂缓接种疫苗，可以在哮喘缓解期、健康情况较好时接种疫苗。轻度贫血，各方面情况较好，可以接种疫苗；需要治疗的中度以上贫血，建议好转或痊愈后再接种疫苗。有婴儿湿疹的宝宝容易发生其他过敏性疾病，对于症状较轻，稳定的儿童，可在知情同意的基础上正常接种疫苗。19三、常见特殊儿童预防接种的处理20预防接种门诊常见的特殊儿童黄疸高热惊厥白化病唐氏综合症早产儿/低体重儿心脏病过敏体质免疫缺陷神经系统有关疾病血液系统疾病-白血病、血友病、地中海贫血和蚕豆病HIV感染巨细胞病毒感染21黄疸黄疸是新生儿期一种常见的临床症状，可有生理性和病理性黄疸2种。生理性黄疸儿童，除黄疸外，全身健康情况良好，不伴有其他临床症状，大小便颜色正常，不需要治疗，预后良好，可以接种各种疫苗。病理性黄疸又分为感染性和非感染性黄疸(新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传疾病、药物性黄疸)。母乳性黄疸是一种特殊类型的病理性黄疸，因为喂养母乳而出现，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因尚不十分明了。其特点是在生理性黄疸高峰过后黄疸继续加重，胆红素可达10～30mg/L，如果继续母乳喂养，黄疸会在高水平状态下持续一段时间后才开始缓慢下降，如停止母乳喂养48小时，胆红素会明显下降50%，若再次母乳喂养，则胆红素又见上升。如果新生儿黄疸出现以下情况之一，则要考虑是否为病理性黄疸：（1）24小时内出现黄疸。（2）黄疸程度深，进展快，在1天内超过6毫克/分升。（3）血胆红素＞12mg/L（4）黄疸持续时间超过2周或消退后又重新出现。病理性黄疸是疾病的表现，要及时治疗，也不能接种疫苗。22高热惊厥既往与疫苗接种无关的高热惊厥史不是疫苗接种禁忌，只是有些疫苗的接种注意事项，接种医生往往会根据一些具体情况来进行判断，接种疫苗时多一点注意，建议按照程序接种疫苗。23唐氏综合症唐氏综合症（先天愚型）患儿接种疫苗需要考虑的因素有：是否属于严重的慢性疾病？慢性疾病的急性发作期？免疫功能障碍（低下）？患儿不接种疫苗的风险？接种门诊和接种人员可能要承担的风险？等等进行综合判断，确定是否能够接种疫苗，以及优先接种哪些疫苗？由于30%患儿伴有先天性心脏病等其它畸形，免疫功能低下易患各种感染，因此儿童不接种疫苗感染疾病的风险高于一般儿童，感染疫苗针对传染病后可能后果更为难以承担，更需要疫苗的保护，对这些小孩的疫苗接种问题应根据具体的病情来判断，如患儿病情稳定，不严重的疾病状态，免疫功能基本正常，在知情同意的基础上，可考虑每次一种疫苗试着谨慎接种。如无问题，可逐步完成主要疫苗的接种。24白化病白化病患儿如果无其它禁忌症，如免疫功能障碍等问题，应该可以按照免疫程序接种疫苗。25早产儿/低体重儿免疫接种早产儿：发育迟,胸腺发育往往不成熟,体内免疫因子水平较低低体重儿：在宫内的营养不足,发育比正常的婴儿差美国免疫工作咨询委员会（ACIP）认为：早产儿（包括低体重儿）应与足月龄婴儿采取相同的免疫程序及剂量，不需推迟接种。我国目前除出生体重＜2500克的新生儿暂缓接种卡介苗外，对其他疫苗的接种可按常规进行。早产儿/低体重儿免疫功能发育不全的几率比正常儿童高，如有免疫功能缺陷或低下的儿童，接种减毒活疫苗致疫苗相关病例几率比正常儿童高1万倍。选用灭活疫苗更为安全。26常见心脏病原发性（先心病）：复杂、房缺、室缺、动脉导管未闭等卵圆孔未闭(婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病)继发性：川崎病(病因：感染、自身免疫)、心肌炎(病毒感染后)等27继发性心脏病预防接种筛选经验症状体征（正常）辅助检查（心肌酶谱、免疫功能、ECG）（正常）疾病痊愈后时间：推迟至少3个月（一般建议6月以后）。川崎病患儿的预防接种存在两个重要问题：1）丙种球蛋白阻滞活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫建立；2）川崎病恢复期儿童在接种活的或其它疫苗后的安全性问题。川崎病后全部预防接种美国心脏协会（AHA）建议非肠道的活病毒疫苗(麻疹、腮腺炎和风疹)应在丙种球蛋白后延迟6个月接种。川崎病痊愈后3个月，如无其它禁忌症，应该可以在知情同意的基础上接种疫苗。28先天性心脏病儿童预防接种原则—天津卫生局文件一、可以按照接种程序接种的先天性心脏病儿童1、无接种疫苗禁忌症，且生长发育良好、无临床症状；2、无接种疫苗禁忌症，且先天性心脏病手术一期治愈后，复查无异常。二、禁忌接种疫苗的先天性心脏病儿童1、复杂型先天性心脏病儿童；2、伴有心力衰竭、缺氧、肺动脉高压等并发症的先天性心脏病儿童；3、超声心动检查右向左分流的先天性心脏病儿童；4、正在接受先天性心脏病相关药物治疗的儿童。29预防接种过敏史的筛选首先应明确非疫苗相关过敏的儿童，能够而且应该进行预防接种。(非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏性疾病亲属)对疫苗成分过敏（鸡蛋白、新霉素），才真正属预防接种的禁忌证30部分疫苗成分疫苗名称疫苗成分OPV微量链霉素、新霉素百白破、乙肝、五联苗、狂犬苗硫柳汞，氢氧化铝，磷酸盐缓冲液麻疹、麻风腮新霉素，山梨醇，凝胶，少量人类白蛋白水痘新霉素，明胶，牛胚血清，流感疫苗残留鸡蛋白IPV痕量新霉素、链霉素、多粘菌素B，α-苯氧乙醛冻干制剂疫苗明胶31一般不予接种：有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗。不予接种：对疫苗或其成分过敏者。不接种流感疫苗：对鸡蛋或其产品有过敏反应。属禁忌证：对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗。不属禁忌证：用鸡胚纤维细胞培养的疫苗，如：麻疹和腮腺炎对鸡蛋过敏者不属禁忌证。已明确多种物质过敏者，慎种疫苗!禁忌证和慎用证—过敏体质32免疫缺陷如果儿童容易反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，应怀疑存在免疫功能不全的可能性，接种疫苗时需特别小心！原则上免疫缺陷者不接种活疫苗（单纯B细胞缺陷可接种）水痘疫苗（须慎重！）白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤病人不接种活疫苗应用免疫抑制剂者至少3个月不接种活疫苗（局部吸入例外）免疫缺陷或有家族史的人不接种OPV，可用IPV代替化疗停止至少3个月可考虑接种活疫苗33与脑有关的疾病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)，本病的发病原因主要为分娩过程中,胎儿发生了宫内缺氧所致(指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤,HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经损伤的主要原因之一)。颅内出血脑积水大运动发育落后脑炎34与脑有关疾病—筛选病情稳定，结构与功能基本正常出血、积水的吸收情况，相关检查：CT/MR、功能测查大脑结构与功能，临床各项指标检查结果正常,选择性接种时间的选择，疫苗的选择（灭活疫苗）35禁忌证和慎用—神经系统疾患脑炎/脑