KYN健康管理项目个人健康及生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□A一般信息姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度：B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称：2、心电图诊断①房颤是□否□②左心室肥大是□否□医生签字：______________日期：_______________3、如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：生每个孩子时您的年龄：1.________2._________3.__________-4.__________5.________-乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□4、表兄妹是□否□不知道□冠心病1、父母是□否□不知道□2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□中风1、父母是□否□不知道□2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□高血压1、父母是□否□不知道□2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□C、膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天每周每月谷类大米类：米饭，米粥，其它□□□两面粉制品：馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它□□□两其它粮谷：小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它□□□两肉类猪肉及制品□□□两牛羊肉及制品□□□两禽肉及制品□□□两鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□个奶及奶制品□□□杯干豆类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等□□□两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品□□□两新鲜蔬菜□□□两新鲜水果及果汁□□□两咸菜□□□两糖□□□两酒类白酒□□□两啤酒□□□杯果洒□□□两您自己认为您的口味是：轻□适中□重□油炸及多脂类食品食用习惯是：多(≥5次/周)□中(2-4次/周)□少(0-1次/周)□注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。D、生活方式一、吸烟情况1您现在吸烟吗？是□请回答第2至5题否□请回答9和10题戒烟□请回答第4至10题2您平均每天抽多少支香烟？_______支3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月)_______两4您是多大年龄开始吸烟的？_______岁5您已经吸烟多少年了？_______年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？_______岁7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？_______支8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)？_______两9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？是□否□10如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：1-2天□3-6天□7天□二、体力活动及锻炼1、工作时间您平均每周工作多少天？________天您平均每天工作多少小时？______小时2、出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行□自行车□公共汽车□摩托车□其它车□基本呆在家中□一般情况下，您外出所用时间大概是多长？_______分钟3、体育锻炼您参加体育锻炼吗？是□否□如果是，您平均每周锻炼几次？________次您最常用锻炼方式是什么？走路□跑步□游泳□球类运动□气功□其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟？________分钟三、精神及社会因素1、在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等)是□否□2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？比一年前好多了□比一年前有所好转□和一年前一样□不如一年前□比一年前差多了□3、在过去一年里，由于您的情绪问题(如紧张、急躁、焦虑)，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？减少了您的工作或其他活动时间□没有完成您预期要完成的工作或活动□没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动□没有影响□E体格检查身高：cm体重：kg腰围：cm臀围：cm血压：/mmHgF实验室检查实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位)空腹血糖(Bloodglucose,Glu)甘油三脂(Triglycerides,TG)糖化血红蛋白(Glycosylatedhemoglobin,GHb)高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterol)胰岛素Insulin低密度脂蛋白胆固醇(LDLcholesterol)总蛋白(Totalprotein,TP)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDLcholesterol)白蛋白(Albumin,A)纤维蛋白原Fibrinogen球蛋白(Globulin,G)脂蛋白ａ(Lipoproteinａ)血红蛋白(Hemoglobin)前列腺特异性抗原(Prostatespecificantigen)总胆固醇(Totalcholesterol)G分子生物学特定蛋白实验室检查实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位)AFPNSETGFerCEAPRLCA125Β--HCGCA199CA50CA153CD3CA724CD4CYFRA21-1CD8H基因检测项目基因检测项目：序号基因名称检测项目1APOE预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势2ACE预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向3ATG预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向4CFV易形成静脉血栓的致病基因5HERG预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等6SCN5A预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等7TA广谱性早期肿瘤、癌症预测指标8K-RAS预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉9RET多发性内分泌腺瘤10TCR-γT细胞肿瘤、白血病、淋巴病11EBV咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等12P53预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后13HLA-DR3预测/诊断糖尿病及肾脏功能14HLA-DR4预测/诊断糖尿病及肾脏功能15HLA-B27各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因16HLA-DW3肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振17AFPmRNA预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向18HLA-B8小肠吸收不良、疱疹样皮炎19MPK性腺机能、肌强直性营养不良等20Leptin预测人体肥胖或消瘦的趋势说明：高血压预测：ACE/ATG高血脂预测：APOE肿瘤预测：TA/K-RASDR3/DR4；HERG/SCN5A;ACE/ATG须同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了3项。■基因检测特点：A技术领先、分析精度高、特异性强B测试基因多，可全方位预测疾病C针对致病基因，提供针对性中医药、个性化保健方案，有效推迟、甚至消除疾病的发生D无需空腹，随时采样；一次采样，长期有效。