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附件伤亡事故情况（基层）表号：工矿A1修改表制表机关：国家安全生产监督管理局批准机关：国家统计局填表单位（签章）年月批准文号：国统函[2003]253号有效期至：2005年12月单位名称登记注册类型所在行业行业分类危险化学品煤矿企业填写1国有2集体3股份合作4联营5有限责任6股份有限7私营8港澳台9外商投资10其它A农、林、牧、渔业B采矿业06煤炭开采和洗选业07石油和天然气开采业08黑色金属矿开采业09有色金属矿采选业10非金属矿采选业11其它矿采选业C制造业D电力、燃气及水的生产和供应业E建筑业F交通运输、仓储及邮电通信业G信息传输、计算机服务和软件业H批发和零售业I住宿和餐饮业J金融业K房地产业L租赁和商务服务业M科学研究、技术服务和地质勘查业N水利、环境和公共设施管理业O居民服务和其他服务业P教育业Q卫生、社会保险和社会福利业R文化、体育和娱乐业S公共管理与社会组织T国际组织按国标GB/T4754-2002填写分类统计属别事故类别煤矿类型单位地址省（区、市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）1爆炸品2压缩气体和液化气体3易燃液体4易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品5氧化剂和有机过氧化物6有毒品7腐蚀品1原煤生产2非原煤生产3基本建设41顶板42瓦斯43机电44运输45放炮46水害47火灾49其它1原国有重点2原国有地方3乡镇煤矿单位法人代码□□□□□□□□—□地点分类邮政编码□□□□□□1地面2采煤面3掘进头4上下山5大巷6井筒7其它事故发生时间年月日时分是否有证事故发生地点1有2无直接经济损失（万元）企业规模事故原因事故类别统计类别致害原因损失工作日(工日)1大型2中型3小型1技术和设计有缺陷2设备、设施、工具附件有缺陷3安全设施缺少或有缺陷4生产场所环境不良5个人防护用品缺少或有缺陷6没有安全操作规程或不健全7违反操作规程或劳动纪律8劳动组织不合理9对现场工作缺乏检查或指挥错误10教育培训不够、缺乏安全操作知识11其它1物体打击2车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触电6淹溺7灼烫8火灾9高处坠落10坍塌11冒顶片帮12透水13放炮14火药爆炸15瓦斯爆炸16锅炉爆炸17容器爆炸18其它爆炸19中毒和窒息20其它行业：1冒顶2片邦3支架伤人4放炮(瓦斯)5明电、火（瓦斯）6瓦斯突出7磨擦（瓦斯）8撞击（瓦斯）9失爆10吸烟11墩罐12跑车13轨道事故14输送15触电16设备伤人17跑浆18坠落19触响瞎炮20地质水21老空水22地面水23煤自燃24设备引燃25煤尘爆炸26CO中毒27窒息石油冶金有色从业人员数建材地质机械主管部门轻工纺织烟草环节人员伤亡总数（人）电力贸易建筑1生产2经营3储存4运输5使用6废弃物处置死亡重伤轻伤水利邮政电信林业军工旅游其中：非本企业人员伤亡（人）化工石化医药死亡重伤轻伤危险种类：危险化学品烟花爆竹起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况1锅炉2压力容器3电气设备4起重机械5泵、发动机6企业车辆7船舶8动力传送机构9放射性物质及设备10非动力手工具11电动手工具12其它机械13建筑物及构筑物14化学品15煤16石油制品17水18可燃性气体19金属矿物20非金属矿物21粉尘22梯23木材24工作面（人站立面）25环境26动物27其它1煤、石油产品2木材3水4放射性物质5电器设备6梯7空气8工作面（人站立面）9矿石10粘土、砂、石11锅炉、压力容器12大气压力13化学品14机械15金属件16起重机械17噪声18蒸气19手工具（非动力）20电动手工具21动物22企业车辆23船舶1防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷2设备、设施、工具、附件有缺陷3个人防护用品用具缺少或有缺陷4生产（施工）场地环境不良1操作错误、忽视安全、忽视警告2造成安全装置失效3使用不安全设备4手代替工具操作5物品存放不当6冒险进入危险场所7攀、坐不安全位置8在起吊物下作业、停留9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10有分散注意力行为11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用12不安全装束13对易燃、易爆等危险物品处理错误单位负责人：填表人：联系电话：报出日期年月日