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领取《生殖健康服务证》声明书本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：声明人（男方）姓名：性别：国籍：出生日期：年月日民族：职业：文化程度：身份证号：户口性质：户口所在地：现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）声明人（女方）姓名：性别：国籍：出生日期：年月日民族：职业：文化程度：身份证号：户口性质：户口所在地：现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。声明人（男方）：声明人（女方）：经办人：年月日年月日领取《生殖健康服务证》声明书（示范文本）本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：声明人（男方）姓名：王**性别：男国籍：中国出生日期：**年*月*日民族：汉职业：务农或其他文化程度：初中或大专身份证号：330321*************户口性质：农业或非农业户口所在地*街道**村现居住地：**街道**村婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）声明人（女方）姓名：李**性别：女国籍：中国出生日期：**年**月**日民族：汉职业：务农或其他文化程度：初中或大专身份证号：330321*************户口性质：农业或非农业户口所在地：平阳县**街道**村现居住地：平阳县**街道**村婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。声明人（男方）：本人签字声明人（女方）：本人签字经办人：**年*月*日**年*月*日终身只生一个孩子申请表证号：父亲姓名出生年月职务工作单位母亲姓名出生年月职务工作单位孩子姓名性别出生年月日健康情况家庭详细地址落实哪种节育措施男方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日女方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日乡（镇）计生办审核意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日备注所需材料：1、申请表二份，需男女双方所在单位盖章并填写意见，没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。2、全户户口本原件，结婚证，全户户口不齐的，带结婚证和孩子出生证。3、夫妻合照或一家三口合照。终身只生一个孩子申请表(示范文本)证号：父亲姓名张**出生年月19**年*月职务务农工作单位****村母亲姓名李**出生年月19**年*月职务务农工作单位****村孩子姓名张**性别男出生年月日*年*月*日健康情况良好家庭详细地址**市*县*镇*路*号落实哪种节育措施套、药、环、扎（选一项）男方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日女方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日乡（镇）计生办审核意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日备注所需材料：1、申请表二份，需男女双方所在单位盖章并填写意见，没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。2、全户户口本原件，结婚证，全户户口不齐的，带结婚证和孩子出生证。3、夫妻合照或一家三口合照。平阳县办理流动人口婚育证明申请表注：本表一式两份，一份由镇（街道）计生办存档，另一份由村（居）委会存档男方姓名性别民族出生年月身份证号码女方姓名常住户口所在地男方镇（街道）村（居委会）照片女方镇（街道）村（居委会）原工作单位男方女方结婚日期节育措施计生协议征收情况现有子女姓名性别出生年月姓名性别出生年月外出（来）住址外出（来）工作单位外出（来）原因镇（街道）意见经办人：（盖公章）年月日证件号码申请人签名平阳县办理流动人口婚育证明申请表（示范文本）注：本表由镇（街道）计生办存档。男方姓名张**性别男民族*族出生年月19**年*月身份证号码330**************女方姓名李**女*族19**年*月330**************常住户口所在地男方镇（街道）村（居委会）照片女方镇（街道）村（居委会）原工作单位男方************公司（如无单位就空填）女方************公司结婚日期**年*月*日节育措施药、环、扎、套（选一项）计生协议空填征收情况已或未征收现有子女姓名性别出生年月姓名性别出生年月张**男、女**年*月外出（来）住址**市*县*镇*路*号外出（来）工作单位*********公司外出（来）原因镇（街道）意见经办人：（盖公章）年月日证件号码申请人签名7夫妻再生育申请表（示范文本）再生育证编号：申请人基本情况男姓名张**户口性质农业民族汉身份证号330*********女李**农业汉330*********男户籍地**区**街道**路**号现居住地**区**街道**路**号女**区**街道**路**号**区**街道**路**号男工作单位及职业单位名称或无联系电话136********女单位名称或无男方婚姻状况初婚年月日女方婚姻状况初婚年月日离婚（丧偶）年月日离婚（丧偶）年月日再婚（复婚）年月日再婚（复婚）年月日男方生养情况出生年月性别是否为收养女方生养情况出生年月性别是否为收养**年*月女否**年*月女否申请理由及申请人承诺理由：1.双方均为独生子女，已生育一个子女。（）2.双方均为农村居民（农业人口），已生育一个女孩的，且无一方为机关、团体、事业单位和其他组织职工或一方从事工商业一年以上以及双方与企业建立劳动关系一年以上的情况。（）3.双方均为农村居民（农业人口），女方父母只生育一个或两个女儿，男到女家落户，并赡养女方父母，已生育一个子女（只适用于姐妹中一人）。（）4.双方均为少数民族，已生育一个子女。（）5.一方未生育过，另一方再婚前已生育一个子女。（）6.一方未生育过，另一方再婚前丧偶并已生育两个子女。（）7.已生育一个子女，经设区的市以上病残儿童鉴定机构确诊为非遗传性残疾，不能成长为正常劳动力。（）8.其他情形：提供材料：见《申请再生育审批（特批）提供证明材料清单》（附后）我们郑重承诺，本表所填内容及提供的材料真实、有效，无弃婴、溺婴和非法收养子女，无选择性别人工终止妊娠，并保证在规定时间内落实长效节育措施，否则，由本人承担一切法律责任。夫妻签名（手印）：年月日说明：此表由申请人夫妻如实填写。一式二份，区、镇街各存一份。申请再生育夫妻双方近期二寸合照8夫妻再生育审批表村（居）委会核实意见承办人：村（居）民委员会印章（章）年月日乡镇人民政府、街道办事处公示及审核情况自年月日至年月日予以公示，结果：；经初审，该夫妇提供的佐证材料齐全，符合再生育条件，拟同意上报。承办人：镇政府（街道办）印章（章）年月日县人口计生局审批意见承办人：审批专用章（章）年月日备注说明：一式二份，区、镇街各存一份。9夫妻特殊情况生育申请表（示范文本）再生育证编号：申请人基本情况男姓名张**户口性质农业民族汉身份证号330*********女李**农业汉330*********男户籍地**区**街道**路**号是否独生子女是或否女**区**街道**路**号是或否男工作单位及职业单位名称或无联系电话136********女单位名称或无136********男方婚姻状况初婚年月日女方婚姻状况初婚年月日离婚（丧偶）年月日离婚（丧偶）年月日再婚（复婚）年月日再婚（复婚）年月日男方生养情况出生年月性别抚养关系女方生养情况出生年月性别抚养关系**年*月男或女自己或前妻**年*月男或女自己或前夫现家庭未成年子女数出生年月**年*月性别男或女**年*月男或女申请理由及申请人承诺理由：1.再婚前双方曾生育子女合计为两个，现家庭未成年子女不超过一个的。（）2.夫妻生育的第一胎子女为双胞胎，经设区的市以上病残儿童鉴定机构确诊，两个子女都为非遗传性残疾、不能成长为正常劳动力。（）3.夫妻生育的第一胎子女为遗传性残疾，不能成长为正常劳动力，根据国家《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》（国家计生委第7号令附件），通过产前诊断和筛选可以再生育。（）4.其他情形：提供材料：见《申请再生育审批（特批）提供证明材料清单》（附后）我们郑重承诺，本表所填内容及提供的材料真实、有效，无弃婴、溺婴和非法收养子女，无选择性别人工终止妊娠，并保证在规定时间内落实长效节育措施，否则，由本人承担一切法律责任。夫妻签名（手印）：年月日说明：此表由申请人夫妻如实填写。一式三份，市、区、镇街道各存一份。申请特批夫妻双方近期二寸合照—10—夫妻特殊情况生育审批表村（居）委会核实意见承办人：村（居）民委员会印章（章）年月日乡镇人民政府、街道办事处公示及审核情况自年月日至年月日予以公示，结果：；经初审，该夫妇提供的佐证材料齐全，符合再生育条件，拟同意上报。承办人：镇政府（街道办）印章（章）年月日县人口计生局审批意见经审核，该夫妇符合浙人口计生委（）号文件有关规定，且审批资料齐全，同意生育。承办人：审批专用章（章）年月日备注说明：一式三份，市、区、镇街各存一份。—11—编号：□□□□□□□□□□□□温州市病残儿医学鉴定审批表县（市、区）患儿姓名温州市人口和计划生育委员会制—12—填表说明1、本表由温州市人口和计划生育委员会统一制作，表中内容不得随意更改。2、本表用黑色钢笔和水笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得漏项，无内容填写的须用斜线划掉。3、封面“编号”由县（市、区）人口计生局填写。编码规则：12位编码。前6位数为县级行政区域代码；第7、8位数，为年份数后两位。如2002年度申请，填写02；后4位数为申请序列号。4、申请人提请病残儿医学鉴定申请时，同时提供下列材料：（1）患儿及父母的户籍、身份、婚姻、计划生育状况证明等资料复印件一份；（2）患儿申请鉴定疾病的病历、疾病诊断证明等资料原件；（3）患儿二寸照片、患儿与父母近期合影二寸照片。5、本表及患儿病历、疾病诊治档案等材料经各级审核，按规定工作日，一并逐级上报至市级行政审批中心。6、本表原件在人口和计划生育行政部门归档永久保存，原则上不得外借。—13—患儿姓名出生日期年月日性别籍贯户籍地址就读学校及班级班主任姓名联系电话父亲姓名出生年月职业工作单位职务联系电话母亲姓名出生年月职业工作单位职务联系电话家庭住址邮政编码患儿二寸照片（县级人口和计划生育行政部门钢印）近期患儿与父母合影二寸照片（县级人口和计划生育行政部门钢印）—14—申请理由：患儿父母亲（签名或盖章）：年月日单位或社区（村居）委会审核及申请意见：单位或社区（村居）委会负责人：（签名及盖章）年月日—15—患儿情况调查发现疾病时间：年月日疾病现状：父母健康情况调查患儿第胎，第产次曾自然流产次，人流次，早产次，死胎产次原因简述：月经史及妇科情况：孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：既往疾病史：现健康状况：—16—乡镇（街道）计划生育管理部门核实意见负责人签名：（公章）年月日县级初审小组审核意见初审意见：初审小组盖章：年月日县(市、区)人口和计划生育行政部门意见负责人签名：（公章）年月日—17—市级病残儿医学鉴定记录患儿疾病及诊治情况：现场体格检查情况：—18—市级病残儿医学鉴定专家组结论疾病诊断（注明疾病名称、原因、病残程度及预后、遗传方式等）：鉴定意见及结论：根据市级医学鉴定组诊断及鉴定意见，该患儿属于下列第款项：一、属于病残儿，符合国家人口计生委《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》中：（1）非遗传性疾病：系统疾病第条规定。（2）遗传性疾病：类遗传病及其指导原则。（3）其他情况：第条规定。二、不属于病残儿，不符合国家人口计生委《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》规定。三、暂不下结论：（1）需要补充以下资料后再次鉴定。资料名称：（2）需要进行系统治疗、观察年后再次鉴定。父母再生育指导意见：—19—市级病残儿医学鉴定专家组成员签名姓名工作单位职务（职称）本人签名（印章）病残儿医学鉴定专家组组长签名：鉴定时间：年月日市病残儿医学鉴定领导小组审核意见负责人签名：（单位公章）年月日—20—病残儿医学鉴定公示单粘贴页—21—现场化验、各项特殊检查报告单粘贴页化验、各项特殊检查报告单粘贴如下：—22—流动人口第一个子女生育服务登记表（样式）女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地