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产品检测申请表（终端类）年月日企业基本情况企业名称企业性质□国营企业□民营企业□中外合资□外商独资□港台企业通讯地址邮政编码成立时间注册资本公司网址经营范围主营业务企业法人区号/电话手机号码联系人区号/电话传真手机号码E-mail人员结构员工总人数人具有专业职称人数人博士及以上人硕士人高级职称人中级职称人本科人大专及以下人初级职称人其他人经营状况资产总额万元企业总产值（填写上年度企业总产值）万元利润总额（填写上年度利润总额）万元净利润（填写上年度净利润）万元固定资产现值万元技术设备总数台/套终端类产品A、□消费终端1、□接触式消费终端□非接触式消费终端□双界面消费终端产品型号及名称：2、□直流供电产品□交流供电产品B、□读写器1、□接触式读写器□非接触式读写器□双界面读写器产品型号及名称：2、□直流供电产品□交流供电产品C、□表具1、□接触式表具□非接触式表具□双界面表具产品型号及名称：2、□直流供电产品□交流供电产品说明：1、请企业认真核对所填写内容，最终检测证书与报告将依据上述内容出具，如有问题企业自行承担责任。2、请在对应的□内划“√”或者“■”。3、该表格格式不允许改动，内容填写需字迹清楚，没有的项目内容填无。4、附件资料不限于要求的内容，有关说明送检企业各项资质、产品性能等方面的材料也请一并附上。5、请将加盖公章的表格及附件资料邮寄至：住房和城乡建设部IC卡应用服务中心产品检测部地址：北京市海淀区中关村南大街甲12号寰太大厦1602室邮编：100081收件人：王婷6、联系电话：010-62109626、28联系人：崔卫军、王婷E-mail:wangting@icfw.com.cn。拟送检产品的功能介绍及市场应用的情况（可另附纸说明）该产品曾通过检测情况（可另附纸说明）需提供的附件1、企业营业执照副本复印件、高新技术企业批准证书复印件（需加盖企业公章）；2、知识产权证明材料；3、拟送检产品通过其他权威机构检测的证明文件复印件等；4、需提供送检样品的彩色纸质图片。送检单位意见签章年月日