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“万名医师支援农村卫生工程”受援县医院情况基线调查医院全称：填表人签字：院长签字：医院章：填表时间：年月日省市县行政区代码：□□□□□□1一、基本情况（A）A1：受援医院所在县是否为民族自治地区(1-是，0-否)：A2：受援医院所在县常住人口：万人，暂住人口：万人A3：受援医院所在县2004年国内生产总值（GDP）：亿元A4：受援医院所在县2004年农民人均收入：元二、卫生人力（B）B1全院正式职工人数人B11卫生技术人员数人B111医生数人B112护师（士）数人B113卫生技师（士）数人B2临时职工人数人B21合同制护师（士）数人B22合同制医生数人B3根据职称分类B31高级职称人数人B32中级职称人数人B33初级职称人数人B4根据学历分类B41本科及以上人数人B42大专人数人B43中专及以下人数人三、科室设置（C）C1是否设置二级科室（二级科室的定义参见“填表说明”）已设置□未设置□C2现有特色/重点科室数个C3请列出本院特色/重点科室：四、在当地领先的技术项目（D）12345D1内科D2外科D3妇、产科D4儿科D5其他2五、医疗业务量（E）E1手术例数例E11病房手术例E12门诊手术例E13急诊手术例六、服务效率（F）F1病床使用率%F2病床周转次数次F3术前平均住院日日F4出院者平均住院日日七、医疗质量（G）G1诊断质量G11手术前后诊断符合率%G12临床诊断与病理诊断符合率%G13入院三日确诊率%G2治疗质量G21转院人数（指因技术能力不足，将患者转向上级医院）人G22无菌手术感染率%G23院内感染发生率%G24褥疮发生率%G25门诊病历合格率%G26住院甲级病案率%八、人才培养（H）H1科研情况H11发表论文总数篇H12承担科研项目数项H13年科研经费万元H2实施教育情况举办次数学时总和参加人次H21学术讲座（包含任何级别、规模）H22学习培训班（包含任何级别、规模）H23教学查房次H24手术示范次H25送往上级医院进修人次人次H26年培训经费万元H3梯队建设情况H31已形成专业梯队的科室数量个3九、管理制度建立、落实情况（I）是否建立（1:是；0:否）落实情况（按照落实情况的程度划“√”）非常好好一般不好非常不好I01首诊负责制度I02三级医师查房制度I03分级护理制度I04疑难病例讨论制度I05会诊制度I06危重患者抢救制度I07术前讨论制度I08死亡病例讨论制度I09查对制度I10病历书写基本规范与管理制度I11交接班制度I12技术准入制度I13单病种费用控制制度I14抗生素管理制度十、是否有下列机构或有人员对相关内容进行管理（J）J1医院交叉感染管理有□无□J2医院质量控制有□无□J3学术管理委员会有□无□J4医疗质量管理委员会有□无□J5药事管理委员会有□无□J6设备管理委员会有□无□J7护理质量管理委员会有□无□J8病案管理委员会有□无□十一、社会效益（K）K1下乡健康教育宣传活动次数次K2接受义诊患者人次人次K3直接减免医疗费用元4十二、设备情况（L）L1医疗设备总值万元L2常用医疗设备台/件台/件L2001心电图机L2036听力计（含电子测听设备）L2002脑电图机L2037脑血流图仪L2003心电监护除颤仪L2038多普勒胎心监护仪L2004多导生理记录仪L2039激光诊断仪器L2005多参数监护仪L2040激光治疗仪器L2006电脑验光仪L2041高频电刀L2007验光镜片箱L2042电疗仪器L2008焦度计L2043微波治疗仪器L2009裂隙灯显微镜L2044热疗仪器L2010自动视野计L2045康复治疗仪器L2011角膜曲率计L2046医用高压氧舱L2012眼底造影机L2047穴位治疗仪器L2013纤维食道镜L2048其他中医治疗仪器L2014纤维胃镜L2049医用磁共振设备L2015纤维支气管镜L2050BTL2016纤维鼻咽镜L2051EBTL2017纤维结肠镜L2052200mA以上X线机L2018纤维十二指肠镜L2053移动X线机L2019电子内窥镜L2054胃肠造影机L2020宫腔镜L2055乳腺X光机L2021腹腔镜L2056X线骨密度仪L2022关节镜L2057牙科X线机L2023膀胱镜L2058全景齿科X线机L2024阴道镜L2059BRL2025鼻窦内窥镜L2060CRL2026胸腔镜L2061B型臂X光机(含血管造影设备)L2027显微镜L2062放疗设备L2028暗视野显微镜L2063酸度计L2029荧光显微镜L2064分光光度计L2030手术显微镜L2065电泳仪L2031眼底镜L2066电解质分析仪L2032A型超声波诊断仪L2067半自动生化分析仪L2033B型超声波诊断仪L2068全自动生化分析仪L2034彩色多普勒超声诊断仪L2069酶标仪L2035超声波骨密度仪L2070洗板机5L2071免疫分析仪L2102输液泵L2072凝血分析仪L2103注射泵L2073全自动血液分析仪L2104新生儿抢救台L2074血气分析仪L2105雾化吸入器L2075血培养分析系统L2106高压蒸汽灭菌器L2076微生物分析系统L2107台式灭菌器L2077放免计数仪(同位素诊断仪器)L2108薰箱L2078全自动尿液分析仪L2109医疗器械清洗机L2079恒温干燥箱L2110医疗器械封装机L2080恒温培养箱L2111紫外线灯车L2081医用离心机L2112空气消毒机L2082血液透析机L2113环氧乙烷灭菌器L2083体外循环机L2114低温灭菌器L2084手术台(床)L2115冰箱L2085麻醉机L2116血液保存箱L2086有创呼吸机L2117低温治疗仪器（冰帽、冰毯）L2087无创呼吸机L2118眼压计L2088简易呼吸器L2119肺功能测定仪L2089吸引器L2120天平（含分析天平）L2090加压输血器L2121切片机L2091无影灯L2122冰冻切片机L2092产床L2123磨刀机L2093妇科检查床L2124组织脱水机L2094人工流产吸引器L2125包埋机L2095牙钻L2126铅屏风L2096牙科综合治疗台(椅、机)L2127铅衣L2097洁牙机L2128铅帽L2098光固化机L2129铅围裙L2099银汞调和机L2130铅围脖L2100婴儿培养箱L2131铅面罩L2101蓝光培养箱L2132铅眼镜6十三、2004年内、外、妇、儿科向上级医院转出患者最多的前五位转院病种调查（请统计/病案室人员配合填写）科室疾病名称（请参照后附疾病编码表归类，勿依习惯填写）所患疾病编码转院人数内科（大内科系统）12345外科（大外科系统）12345妇科（妇科、产科）12345儿科123457疾病编码表编码疾病名称编码疾病名称A.传染病001.伤寒和副伤寒002.细菌性食物中毒003.痢疾004.结核病005.破伤风006.败血症007.麻疹008.流行性乙型脑炎009.流行性出血热010.病毒性肝炎011.钩端螺旋体病012.其他传染病B.寄生虫病013.疟疾014.血吸虫病015.其他寄生虫病C.恶性肿瘤016.鼻咽恶性肿瘤017.食管恶性肿瘤018.胃恶性肿瘤019.结肠恶性肿瘤020.直肠和肛门恶性肿瘤021.肝恶性肿瘤022.胰恶性肿瘤023.气管、支气管和肺恶性肿瘤024.女性乳房恶性肿瘤025.子宫颈恶性肿瘤026.白血病027.其他恶性肿瘤D.良性肿瘤028.子宫良性肿瘤029.脑良性肿瘤030.其他良性肿瘤031.动态未定和性质未特指的肿瘤E.内分泌、营养和代谢疾病及免疫疾病032.甲状腺机能亢进033.糖尿病034.营养缺乏035.佝偻病036.其他内、营、代和免疾病F.血液和造血器官疾病037.贫血038.其他血液和造血器官疾病G.精神病039.老年、老年前期器质性精神病040.精神分裂症041.其他精神病H.神经系病042.脑膜炎043.癫痫044.急性感染性多发性神经炎045.其他神经系病I.眼及附器疾病046.青光眼047.白内障048.角膜疾病049.其他眼及附器疾病J.耳和乳突疾病050.中耳炎和乳突炎051.其他耳和乳突疾病K.循环系统疾病052.急性风湿热053.慢性风湿性心脏病054.高血压性心脏病055.急性心肌梗塞056.其他冠心病057.肺源性心脏病058.其他心脏病059.高血压病（除高心病）060.脑血管病061.下肢静脉曲张062.其他循环系统疾病L.呼吸系统疾病063.急性鼻咽炎（普通感冒）064.咽、喉、扁桃体和气管炎065.流行性感冒066.肺炎067.慢性支气管炎068.肺气肿8069.哮喘070.其他呼吸系统疾病M.消化系统疾病071.口腔、唾液腺及颌疾病072.急、慢性胃肠炎073.消化性溃疡074.阑尾疾病075.腹腔疝076.肠梗阻077.慢性肝病和肝硬变078.胆结石症和胆囊炎079.其他消化系统疾病N.泌尿生殖系统疾病080.肾炎和肾病变081.肾盂炎082.泌尿系统结石083.其他泌尿系统疾病084.前列腺增生085.其他男性生殖器官疾病086.乳房疾病087.输卵管炎和卵巢炎088.子宫阴道脱垂089.其他女性生殖器官疾病O.妊娠、分娩病及产褥期并发症090.自然流产091.人工流产092.妊娠和分娩出血093.妊娠高血压综合征094.正常分娩095.梗阻性分娩096.产褥期并发症097.其他妊娠分娩病及产褥期并发症P.皮肤和皮下组织疾病098.痈和疖099.皮炎100.其他皮肤和皮下组织疾病Q.肌肉、骨骼系统和结缔组织疾病101.类风湿性关节炎102.椎间盘疾病103.骨髓炎104.其他运动系病R.先天异常105.先天性心脏病106.其他先天异常S.起源于围产期的情况107．早产儿和未成熟儿108．产伤109．胎儿及新生儿窒息110．新生儿破伤风111.其他新生儿病T.损伤和中毒112.骨折113.脱位、扭伤和劳损114.颅内和体内损伤(包括神经)115.开放性创伤和血管损伤116.烧伤117.中毒和毒性效应118.其他损伤和中毒U.其他119.妊娠监护120.绝育121.为特殊治疗住院122.个人和人群的检查123.其他原因999.体征、症状不明确情况填表说明本次调查的对象是“万名医师支援农村卫生工程”中受援助的全国600所县医院，调查内容为各县医院2004年度的各项指标情况，调查目的是为下一步评价援助效果收集基线资料。我们真诚地希望各被调查县医院积极支持和参与本次调查工作，认真、如实填写各项问题，谢谢！关于调查表的填写，特作如下说明：1、请用钢笔或签字笔填写。调查表封面的医院全称、签字、盖章等内容请逐项详尽填写。请完成调查表全部内容，不要空项。2、本调查表中以“次”、“例”、“篇”、“人”、“率”等为单位的各项指标，均指2004年1月1日0:00－2004年12月31日24:00的年度数字，调查表中其他问题所涉及的数字也应填写上述时间范围段内累计数字，如数字为非整数，请保留两位小数。3、二级科室：临床上一般将各科室按照级别不同分为一级科室、二级科室或三级科室，每级科室的设置是对上一级相关科室的细化。例如内、外、妇、儿等科是临床一级专业分科，心血管内科、消化内科、呼吸内科、神经内科、内分泌科等即为二级分科。4、手术例数：（1）手术例数：即全年手术例数，包括病房手术、门诊手术和急诊手术。（2）病房手术：指有正规手术单和麻醉单施行手术的住院病人总数(包括产科手术病人数)。同一病人本次在院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。（3）门诊手术：指采用局部麻醉，对身体各部位的皮肤或浅表组织进行切割、引流、修复、移植、穿刺、活检等手术，不住院，当天回家的手术。（4）急诊手术：急诊手术多数为意外伤、突发疾病或者病情突然恶化情况下实施的手术。5、填写转院患者病种时请注意：（1）仅填写向上级医院转出的患者情况。（2）在填写疾病编码时，只填写阿拉伯数字编码即可，无需填写分类英文字母。（3）在疾病分类中，因无法将所有疾病名称罗列详尽，所以如果没有某病名称，则按此病分类中最